Respuestas a las Preguntas sobre Lesión Renal Aguda
Pregunta 1: Clasificación KDIGO de AKI
Este paciente presenta AKI Estadio 2 (Respuesta D).
El paciente tiene una creatinina basal de 1.2 mg/dL y actualmente 2.5 mg/dL, lo que representa un aumento de 2.08 veces el valor basal 1, 2. Según los criterios KDIGO:
- Estadio 1: Aumento de 1.5-1.9 veces el basal 1, 2
- Estadio 2: Aumento de 2.0-2.9 veces el basal 1, 2
- Estadio 3: Aumento ≥3.0 veces el basal o creatinina ≥4.0 mg/dL con aumento agudo ≥0.3 mg/dL 1, 2
Con un incremento de 2.08 veces, el paciente cumple criterios para AKI Estadio 2 1, 2. Este estadio se asocia con mayor mortalidad que el estadio 1, y la progresión a través de los estadios se correlaciona fuertemente con aumento de la mortalidad 2.
Pregunta 2: Fracción Excretada de Sodio (FeNa)
La FeNa es <1% (Respuesta B).
La fórmula para calcular FeNa es:
FeNa = [(NaU × CrS) / (NaS × CrU)] × 100
Donde:
- NaU = 20 mEq/L
- CrS = 2.5 mg/dL (250 mg/L)
- NaS = 134 mEq/L
- CrU = 76 mg/dL (7600 mg/L)
FeNa = [(20 × 250) / (134 × 7600)] × 100 = [5000 / 1,018,400] × 100 = 0.49%
Una FeNa <1% sugiere AKI prerrenal o necrosis tubular aguda en contexto de depleción de volumen 1. En este paciente con hipotensión (TA 90/60), taquicardia, disminución de la ingesta oral y signos de sepsis, la FeNa <1% indica un componente prerrenal significativo que puede responder a reanimación con líquidos 1.
Pregunta 3: Estudio sin Utilidad Válida
La procalcitonina carece de utilidad válida en este momento (Respuesta D).
En el contexto de este paciente con neumonía bacteriana probable y sepsis establecida, los estudios prioritarios son:
- Hemocultivo: Esencial para identificar el patógeno y guiar terapia antibiótica dirigida 1
- Antígeno urinario de neumococo: Útil para diagnóstico rápido de neumonía neumocócica, especialmente en pacientes graves 1
- Radiografía de tórax: Confirma el diagnóstico de neumonía y evalúa extensión del infiltrado 1
La procalcitonina, aunque puede ser útil para el diagnóstico de sepsis bacteriana, no cambia el manejo inmediato en este paciente que ya tiene criterios clínicos claros de sepsis (fiebre, leucocitosis, hipotensión, taquicardia) y ya se inició antibioticoterapia empírica apropiada con cefepime y vancomicina 1. Los cultivos microbiológicos tienen mayor utilidad para ajustar el tratamiento 1.
Pregunta 4: Dosis Adecuada de Diurético de Asa
La dosis adecuada es 1.5 mg/kg (Respuesta D).
En pacientes con AKI y oliguria refractaria a reanimación con líquidos, el "reto con furosemida" se utiliza para predecir progresión a estadio final y necesidad de terapia de reemplazo renal 1.
La dosis recomendada para el reto con furosemida es 1.0-1.5 mg/kg en bolo intravenoso 1. En pacientes con función renal comprometida y edema generalizado, se prefiere la dosis de 1.5 mg/kg para asegurar una respuesta adecuada 1.
Consideraciones importantes:
- En pacientes con cirrosis hepática, la terapia con furosemida debe iniciarse en el hospital bajo estricta observación 3
- Las alteraciones súbitas del balance hidroelectrolítico pueden precipitar coma hepático 3
- Si aumenta la azotemia y oliguria durante el tratamiento, debe discontinuarse la furosemida 3
- La infusión intravenosa controlada no debe exceder 4 mg/minuto para evitar ototoxicidad 3
Pregunta 5: Meta de Diuresis por Hora
La meta de diuresis es 200 ml/kg (Respuesta C).
El "reto con furosemida" se utiliza para predecir la respuesta al tratamiento diurético y la probabilidad de progresión a AKI estadio 3 que requiera terapia de reemplazo renal 1.
La meta de diuresis después del reto con furosemida es ≥200 ml en las primeras 2 horas (equivalente a aproximadamente 100 ml/hora o más) 1. Esta respuesta indica:
- Respuesta positiva (≥200 ml en 2 horas): Menor probabilidad de progresión a AKI estadio 3 y menor necesidad de diálisis 1
- Respuesta negativa (<200 ml en 2 horas): Mayor riesgo de progresión y probable necesidad de terapia de reemplazo renal 1
Interpretación clínica:
- Una respuesta adecuada al diurético sugiere que los túbulos renales mantienen cierta función y pueden responder a manejo conservador 1
- La falta de respuesta indica daño tubular severo y debe considerarse inicio temprano de terapia de reemplazo renal si hay indicaciones (hiperkalemia refractaria, acidosis severa, sobrecarga de volumen refractaria) 1
- En este paciente con K 5.8 y oliguria persistente, la respuesta al reto con furosemida es crítica para decidir el momento de inicio de diálisis 1