Dosis de Nitroglicerina
Para angina aguda o sospecha de infarto de miocardio, administre 1 dosis sublingual de nitroglicerina (0.3-0.6 mg) inicialmente; si el dolor no mejora o empeora después de 5 minutos, llame al 9-1-1 inmediatamente antes de administrar dosis adicionales (máximo 3 dosis cada 5 minutos). 1
Nitroglicerina Sublingual (Prehospitalaria y Ambulatoria)
Dosificación inicial:
- Administre 1 tableta sublingual (0.3-0.6 mg) al primer signo de dolor torácico 2
- Si el dolor persiste o empeora a los 5 minutos de la primera dosis, el paciente debe llamar inmediatamente al servicio de emergencias 1
- Mientras espera la ambulancia, es razonable repetir nitroglicerina cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis si el paciente la tolera 1
Advertencia crítica: Si el dolor persiste después de 3 tabletas en un período de 15 minutos, o si el dolor es diferente al típico, se requiere atención médica inmediata 2. La guía ACC/AHA enfatiza que pacientes con síntomas en reposo por más de 20 minutos, inestabilidad hemodinámica o síncope reciente deben ser referidos inmediatamente al servicio de urgencias 1.
Uso profiláctico:
- Puede administrarse 5-10 minutos antes de actividades que puedan precipitar un ataque agudo 2
- El paciente debe permanecer en reposo, preferiblemente sentado, durante la administración 2
Nitroglicerina Intravenosa (Hospitalaria)
Dosis inicial y titulación:
- Comience con 5-10 mcg/min mediante bomba de infusión cuando use tubería no absorbente 1, 3, 4
- Aumente en incrementos de 5-10 mcg/min cada 3-5 minutos durante los primeros 20 minutos hasta alivio de síntomas o respuesta de presión arterial 1, 3, 4
- Si no hay respuesta a 20 mcg/min, use incrementos mayores de 10 mcg/min, luego 20 mcg/min 1, 3, 4
- Una vez que se logra respuesta parcial, reduzca el tamaño del incremento y alargue el intervalo entre aumentos 1, 3, 4
Nota importante sobre el equipo: La dosis se ve afectada significativamente por el tipo de contenedor y equipo de administración utilizado. Los estudios clínicos antiguos que reportaron dosis iniciales de 25 mcg/min o más usaron equipos de PVC que absorben nitroglicerina. El uso de tubería no absorbente resulta en la necesidad de dosis reducidas 4. Esta es una trampa común que puede llevar a subdosificación si se siguen protocolos antiguos con equipos modernos.
Dosis máxima:
- El techo comúnmente recomendado es 200 mcg/min, aunque no es un límite absoluto 1, 3
- Infusiones prolongadas de 300-400 mcg/min se han administrado de forma segura durante 2-4 semanas 3
- Si las dosis exceden 200 mcg/min, considere cambiar a vasodilatadores alternativos 1, 3
Parámetros de Seguridad Críticos
Contraindicaciones absolutas:
- Presión arterial sistólica <90 mmHg o >30 mmHg por debajo del valor basal 1, 3
- Uso de inhibidores de fosfodiesterasa: dentro de 24 horas de sildenafil o 48 horas de tadalafil (riesgo de hipotensión profunda y muerte) 3
- Bradicardia o taquicardia marcada 3
Objetivos hemodinámicos durante la titulación:
- En pacientes normotensos: no reducir la presión arterial sistólica por debajo de 110 mmHg 1, 3
- En pacientes hipertensos: no reducir la presión arterial media más del 25-30% del valor basal 1, 3
- Evite aumentos de frecuencia cardíaca >10 latidos/min (generalmente no >110 latidos/min) 1
Precaución especial en infarto de ventrículo derecho:
- Use con extrema precaución o evite completamente en pacientes con sospecha de infarto de ventrículo derecho 1, 3
- Estos pacientes dependen críticamente de la precarga para mantener el gasto cardíaco y pueden experimentar hipotensión profunda 1
- Tenga especial cuidado en infartos de pared inferior, que frecuentemente involucran el ventrículo derecho 1
Manejo de hipotensión excesiva:
- Si la nitroglicerina resulta en bradicardia excesiva e hipotensión, las terapias apropiadas son: descontinuar el fármaco, elevación de piernas, administración rápida de líquidos y atropina 1
Manejo de Tolerancia
Desarrollo de tolerancia:
- La tolerancia se desarrolla después de 24 horas de infusión continua y es dependiente de dosis y duración 3
- Aumente la tasa de infusión periódicamente si la terapia se extiende más allá de 24 horas 3
- Transición a nitratos orales/tópicos dentro de 24 horas una vez que el paciente esté estable y libre de síntomas durante 12-24 horas 3
- Use dosis más bajas y dosificación intermitente cuando sea posible para minimizar la tolerancia 3
Punto clave sobre efectividad: Detenga la titulación si los síntomas se resuelven; no hay necesidad de continuar aumentando solo por efecto en la presión arterial 3. El objetivo primario es el control de síntomas isquémicos, no simplemente la reducción de presión arterial.