Manejo de la Taquicardia Sinusal Inapropiada
El tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada debe ser principalmente sintomático, comenzando con betabloqueantes cardioselectivos como primera línea, y considerando ivabradina como alternativa efectiva en pacientes que no responden o no toleran los betabloqueantes. 1, 2
Enfoque Terapéutico Inicial
Evaluación y Estratificación
- Confirmar el diagnóstico mediante ECG de 12 derivaciones mostrando ondas P positivas en DI, DII y aVF, y negativas en aVR, con frecuencia cardíaca en reposo >100 lpm 1, 3
- Realizar monitorización Holter de 24 horas para documentar taquicardia sinusal persistente durante el día con normalización nocturna y frecuencia cardíaca media >90 lpm 3, 2
- Excluir causas secundarias incluyendo hipertiroidismo, feocromocitoma, descondicionamiento físico, medicamentos estimulantes, y otras condiciones médicas 3
- Evaluar la severidad de los síntomas (palpitaciones, dolor torácico, disnea, mareos, presíncope) para determinar la necesidad de tratamiento, ya que el pronóstico a largo plazo es benigno con riesgo pequeño de cardiomiopatía inducida por taquicardia 1, 3, 4
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Betabloqueantes cardioselectivos son el tratamiento inicial recomendado: 1, 2
- Metoprolol succinato hasta 190 mg una vez al día es efectivo para reducir la frecuencia cardíaca en reposo 5
- Los betabloqueantes son extremadamente útiles para taquicardia sinusal sintomática desencadenada por estrés emocional y trastornos relacionados con ansiedad 1
- Limitación importante: incluso a dosis altas, los betabloqueantes frecuentemente son inefectivos en hasta 30% de pacientes con TSI, y pueden causar hipotensión o bradicardia que requiere reducción de dosis 4, 5, 6
Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos como alternativa: 1, 2
Tratamiento de Segunda Línea: Ivabradina
Ivabradina representa una opción superior cuando los betabloqueantes fallan o no son tolerados: 8, 5, 9
Mecanismo y Dosificación
- Ivabradina bloquea selectivamente la corriente If del nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardíaca sin efectos sobre la repolarización ventricular ni la contractilidad miocárdica 10
- Dosis recomendada: 5-7.5 mg dos veces al día 8, 5
- Puede usarse como monoterapia o en combinación con betabloqueantes 8
Eficacia Comparativa
- Ivabradina es más efectiva que metoprolol para aliviar síntomas durante el ejercicio o actividad diaria, con 70% de pacientes libres de síntomas relacionados con TSI 5
- Reduce significativamente la frecuencia cardíaca máxima (de 176±45 a 137±36 lpm) y la frecuencia cardíaca media (de 84±11 a 74±8 lpm) 8
- Durante la actividad diaria, ivabradina muestra mayor reducción de frecuencia cardíaca que metoprolol (87.1 vs 94.6 lpm, comparado con 107.3 lpm basal) 5
Perfil de Seguridad
- Ivabradina es muy bien tolerada en comparación con betabloqueantes que frecuentemente causan hipotensión o bradicardia 5
- Efecto adverso característico: fenómenos luminosos transitorios (fosfenos) en aproximadamente 30% de pacientes, descritos como aumento transitorio del brillo en área limitada del campo visual, sin requerir discontinuación del medicamento 10, 8
- Contraindicaciones: embarazo (puede causar daño fetal), lactancia, insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C) 10
Tratamiento Invasivo para Casos Refractarios
La ablación con catéter debe reservarse exclusivamente para pacientes con síntomas intolerables refractarios a tratamiento médico: 1, 4, 6
Consideraciones sobre Ablación
- La modificación del nodo sinusal mediante ablación tiene eficacia limitada y complicaciones potenciales significativas, incluyendo alta tasa de recurrencia 4, 6
- Enfoque híbrido epicárdico-endocárdico con preservación del nodo sinusal está siendo evaluado en ensayos clínicos multicéntricos como alternativa más segura 6
- La ablación debe considerarse solo después de fallo documentado de múltiples terapias farmacológicas 1, 4
Consideraciones Especiales en Embarazo
- La ablación por catéter en embarazo debe considerarse solo en casos refractarios, preferiblemente después del primer trimestre, en centro experimentado, con protección adecuada contra radiación y uso máximo de sistemas de mapeo ecocardiográfico y electroanatómico 2
- Ivabradina está contraindicada durante el embarazo por riesgo de daño fetal demostrado en estudios animales 10
Advertencias Importantes
- Evitar el sobretratamiento: dado que el pronóstico a largo plazo es benigno, el tratamiento agresivo en un intento de reducir síntomas puede ser difícil de evitar pero está desaconsejado 4
- No confundir con taquicardia sinusal apropiada o síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), con los cuales puede haber superposición 4
- Evitar medicamentos que exacerben síntomas incluyendo estimulantes y cafeína 7