What is the initial management for a patient with cardiomyopathy experiencing unstable angina?

Manejo Inicial de Miocardiopatía con Angina Inestable

Los pacientes con miocardiopatía y angina inestable requieren aspirina inmediata (162-325 mg masticable no entérica), terapia antitrombótica dual con inhibidor P2Y12, y estratificación invasiva temprana dentro de 24-48 horas, especialmente si presentan disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤0.40) que los clasifica como alto riesgo. 1, 2

Terapia Antitrombótica Inmediata

Aspirina

• Administrar 162-325 mg de aspirina masticable no entérica inmediatamente al presentarse con angina inestable sospechada, incluso antes de confirmación diagnóstica definitiva 1, 2
• La formulación no entérica permite absorción bucal más rápida que las preparaciones con cubierta entérica 1
• Continuar con dosis de mantenimiento de 75-162 mg diarios indefinidamente después de la fase aguda 1
• Las dosis mayores de 200 mg diarios aumentan el sangrado sin beneficio adicional antitrombótico 1

Inhibidor P2Y12

• Administrar clopidogrel 600 mg como dosis de carga tan pronto como sea posible si se planea estrategia invasiva 1, 2
• Alternativamente, ticagrelor 180 mg puede administrarse antes o durante la angiografía 1
• No administrar prasugrel hasta después de definir la anatomía coronaria durante el cateterismo, ya que está contraindicado si se requiere cirugía de revascularización coronaria (CABG) dentro de 7 días 1
• Continuar terapia dual antiagregante por mínimo 12 meses después de síndrome coronario agudo 1

Anticoagulación

• Iniciar anticoagulación parenteral inmediatamente con heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux o bivalirudin 1
• En pacientes con miocardiopatía y alto riesgo de shock cardiogénico, bivalirudin o fondaparinux pueden ser preferibles por menor riesgo de sangrado 3
• Continuar anticoagulación por mínimo 48 horas o hasta el alta hospitalaria si se selecciona estrategia conservadora 1

Terapia Anti-Isquémica

Nitroglicerina

• Administrar nitroglicerina sublingual 0.4 mg cada 5 minutos hasta 3 dosis para alivio sintomático inmediato 1
• Si el dolor persiste después de 3 dosis, iniciar infusión intravenosa de nitroglicerina comenzando con 5-10 mcg/min 1
• La nitroglicerina reduce la precarga (dilatación venosa) y mejora el flujo coronario colateral 1

Betabloqueadores

• Iniciar betabloqueador oral dentro de las primeras 24 horas en pacientes sin contraindicaciones 1, 4
• EVITAR betabloqueadores intravenosos en pacientes con miocardiopatía que presenten signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto, o factores de riesgo para shock cardiogénico 1
• Los factores de riesgo para shock cardiogénico incluyen: edad >70 años, presión arterial sistólica <120 mmHg, taquicardia sinusal >110 o frecuencia cardíaca <60, FEVI <0.40 1
• Nunca discontinuar abruptamente los betabloqueadores en pacientes con enfermedad coronaria establecida, ya que esto puede precipitar exacerbación severa de angina, infarto de miocardio y arritmias ventriculares 4
• Si es necesario suspender, reducir gradualmente durante 1-2 semanas con monitoreo cuidadoso 4

Estratificación de Riesgo y Estrategia Invasiva

Indicaciones para Cateterismo Urgente (<2 horas)

• Angina refractaria o recurrente a pesar de terapia médica intensiva 1
• Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico 1
• Arritmias ventriculares graves 1
• Insuficiencia cardíaca aguda o empeoramiento con S3, regurgitación mitral nueva o empeoramiento 1

Indicaciones para Cateterismo Temprano (24-48 horas)

• Pacientes con miocardiopatía (FEVI ≤0.40) deben proceder a angiografía diagnóstica dentro de 24-48 horas, ya que la disfunción ventricular izquierda es criterio de alto riesgo 1
• Elevación de troponinas 1
• Cambios dinámicos del segmento ST (≥0.05 mV de depresión) 1

Medicamentos a EVITAR

• NUNCA administrar AINEs (excepto aspirina) durante la hospitalización por angina inestable, ya que aumentan mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica 1, 5
• No administrar betabloqueadores intravenosos a pacientes con signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto, o riesgo de shock cardiogénico 1
• Evitar bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos de liberación inmediata sin betabloqueo adecuado, ya que causan taquicardia refleja y empeoran la isquemia 5

Manejo Específico en Miocardiopatía

Evaluación de Función Ventricular

• Medir FEVI inmediatamente si no se conoce previamente, ya que FEVI ≤0.40 define alto riesgo y modifica la estrategia de manejo 1
• Pacientes con FEVI ≤0.40 tienen indicación de angiografía diagnóstica independientemente de otros factores 1

Inhibidores de la ECA/ARA-II

• Iniciar inhibidor de la ECA (o ARA-II si hay intolerancia) en todos los pacientes con miocardiopatía y FEVI ≤0.40 1
• Esto reduce mortalidad y previene remodelado ventricular adverso 1

Precauciones Especiales

• Monitorear estrechamente por desarrollo de shock cardiogénico, especialmente si hay múltiples factores de riesgo: edad >70 años, presión arterial sistólica <120 mmHg, taquicardia >110 o bradicardia <60 1
• La miocardiopatía preexistente aumenta significativamente el riesgo de descompensación hemodinámica durante angina inestable 1

Terapia Adyuvante

• Estatina de alta intensidad debe iniciarse inmediatamente, independientemente del nivel de LDL basal 5
• Control estricto de presión arterial objetivo <130/80 mmHg 5
• Cesación de tabaquismo obligatoria con consejería y farmacoterapia 5

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar la aspirina esperando confirmación diagnóstica definitiva - la evidencia respalda fuertemente la administración inmediata 2
• No administrar clopidogrel si el diagnóstico permanece incierto y CABG es posibilidad dentro de 5-7 días, debido al riesgo aumentado de sangrado quirúrgico 2
• No usar inhibidores GP IIb/IIIa en pacientes con trombocitopenia basal <100,000/µL 3
• No discontinuar abruptamente aspirina o clopidogrel, ya que se ha asociado con episodios recurrentes de síndrome coronario agudo, incluyendo trombosis de stent 1