Diagnóstico y Manejo de Lesión Hepática en Paciente con Hepatitis B
Pregunta 1: Diagnóstico Más Probable
El diagnóstico más probable es hepatocarcinoma (B). Este paciente presenta el perfil clásico de carcinoma hepatocelular: antecedente de hepatitis B (anticore positivo), elevación de alfafetoproteína, y patrón imagenológico característico en TAC con hipervascularización arterial y lavado en fase portal tardía 1.
Fundamentos del Diagnóstico
Patrón imagenológico característico: La hipervascularización en fase arterial con lavado en fase portal tardía es el hallazgo radiológico patognomónico de hepatocarcinoma 1.
Elevación de alfafetoproteína: Aunque solo 50-75% de casos presentan AFP elevada, cuando está presente (especialmente >400 ng/mL) tiene alto valor predictivo positivo para hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis 1.
Contexto de hepatitis B crónica: La infección crónica por VHB aumenta el riesgo de hepatocarcinoma 100 veces en presencia de cirrosis 1. El anticore positivo indica exposición previa o infección crónica por VHB 1.
Exclusión de Otros Diagnósticos
Colangiocarcinoma (A): Típicamente presenta CA 19-9 muy elevado y patrón de realce diferente, sin la hipervascularización arterial característica 1.
Absceso hepático (C): Presentaría fiebre, leucocitosis marcada, y patrón de realce periférico en anillo, no el patrón arterial-portal descrito 1.
Metástasis hepática (D): Aunque el antecedente de cáncer prostático es relevante, las metástasis prostáticas al hígado son raras y no presentan el patrón de hipervascularización arterial típico del hepatocarcinoma 1.
Pregunta 2: Principal Factor de Riesgo
El principal antecedente de riesgo es el tatuaje en brazo (C), como marcador de exposición a hepatitis B. El tatuaje representa una vía de transmisión percutánea del virus de hepatitis B, que es el factor de riesgo más importante para desarrollo de hepatocarcinoma en este paciente 1.
Análisis de Factores de Riesgo
Hepatitis B (evidenciada por tatuaje): La infección crónica por VHB es responsable del 25% de muertes por cirrosis o cáncer hepático en personas infectadas desde la infancia o juventud 1. El tatuaje es un factor de riesgo reconocido para transmisión de hepatitis B 1.
Consumo de pulque (A): Aunque el alcohol puede exacerbar el daño hepático, el consumo de dos veces por semana es moderado y menos significativo que la hepatitis B como factor de riesgo para hepatocarcinoma 1.
Bezafibrato (B): No es un factor de riesgo establecido para hepatocarcinoma 1.
Traumatismos previos (D): El boxeo no es un factor de riesgo directo para hepatocarcinoma 1.
Importancia Clínica
La coinfección de VHB con otros factores (como alcohol) duplica el riesgo de hepatocarcinoma comparado con VHB solo 1.
El nivel de ADN del VHB es un predictor independiente de riesgo de hepatocarcinoma, incluso en pacientes con ALT normal y sin cirrosis 2.
Pregunta 3: Manejo Indicado
El manejo indicado es resección quirúrgica (B). Para tumores localizados resecables en pacientes sin cirrosis o con función hepática preservada (Child-Pugh A), la resección quirúrgica (hepatectomía parcial) es el tratamiento estándar con intención curativa 1.
Algoritmo de Tratamiento
Para tumores localizados resecables (T1, T2, T3 y T4 seleccionados; N0; M0):
Pacientes sin cirrosis: Resección quirúrgica (hepatectomía parcial) es el tratamiento estándar 1.
Pacientes con cirrosis: Considerar resección quirúrgica o trasplante hepático según reserva funcional hepática 1.
Criterios de resecabilidad: Pacientes con masa hepática potencialmente resecable y AFP >400 ng/mL deben someterse a cirugía sin biopsia preoperatoria 1.
Exclusión de Otras Opciones
Antibioticoterapia (A): Solo indicada para absceso hepático, no para hepatocarcinoma 1.
Radioterapia (C): No es tratamiento de primera línea para hepatocarcinoma resecable 1.
Quimioterapia (D): La quimioterapia sistémica tiene tasa de respuesta de solo 10% sin beneficio en supervivencia, reservada para enfermedad avanzada no resecable 1.
Opciones para Tumores No Resecables
Si el tumor fuera no resecable, las alternativas incluyen 1:
- Trasplante hepático total
- Quimioembolización (para pacientes con reserva hepática adecuada y hepatocarcinoma multifocal)
- Inyección percutánea de etanol (para <3-4 nódulos, máximo 5 cm)
- Ablación por radiofrecuencia (tumores <5 cm, <4 nódulos)
Pregunta 4: Significado de los Niveles de Alfafetoproteína
Los niveles de alfafetoproteína indican alto riesgo de recidiva (B). Aunque la AFP elevada confirma el diagnóstico en contexto apropiado, su presencia se asocia con mayor agresividad tumoral y riesgo de recurrencia postoperatoria 1.
Interpretación de AFP en Hepatocarcinoma
Valor diagnóstico: AFP >400 ng/mL puede usarse en lugar de citología por aspiración con aguja fina para diagnóstico de hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis y lesión hepática hipervascular focal (>2 cm) en al menos una técnica de imagen 1.
Limitaciones diagnósticas: La AFP está elevada en solo 50-75% de casos de hepatocarcinoma, y puede estar normal en hasta 35% de casos de hepatocarcinoma pequeño 1.
Valor pronóstico: La elevación de AFP se asocia con mayor carga tumoral, mayor agresividad biológica, y peor pronóstico 1.
Análisis de Otras Opciones
Buen pronóstico a un año (A): Incorrecto. La AFP elevada generalmente indica peor pronóstico, no mejor 1.
No hay relación con la patología (C): Incorrecto. La AFP es un marcador tumoral específico para hepatocarcinoma, aunque no en todos los casos 1.
Alta sensibilidad confirma diagnóstico (D): Incorrecto. La AFP tiene sensibilidad limitada (50-75%), no alta sensibilidad 1. El diagnóstico se confirma principalmente por hallazgos imagenológicos característicos 1.
Consideraciones Adicionales
La AFP puede estar elevada en condiciones no malignas como hepatitis activa o regeneración hepatocitaria activa 1.
Los niveles de AFP deben interpretarse en conjunto con hallazgos imagenológicos, no de forma aislada 1.
El seguimiento postoperatorio debe incluir monitoreo de AFP para detectar recurrencia temprana 1.