What is the treatment of choice for a 25-year-old female patient with systemic lupus erythematosus (SLE) presenting with active lupus nephritis, edema, and impaired renal function, currently on hydroxychloroquine (Plaquenil)?

Tratamiento de Nefritis Lúpica Activa Clase III/IV

El tratamiento de elección es pulsos de metilprednisolona combinados con micofenolato de mofetilo (Opción A). Esta paciente presenta nefritis lúpica activa con proteinuria significativa (3+), hematuria (20-30 eritrocitos/campo), deterioro de función renal (Cr 1.8, BUN 35), hipoalbuminemia (3.0 g/dL), y edema progresivo, requiriendo terapia de inducción agresiva inmediata.

Justificación del Tratamiento Seleccionado

La combinación de glucocorticoides con micofenolato de mofetilo representa la terapia de primera línea para nefritis lúpica proliferativa (Clase III/IV) según las guías más recientes:

• Las guías KDIGO 2024 y ACR 2012 establecen que pacientes con Clase III y IV requieren terapia agresiva con glucocorticoides más agentes inmunosupresores 1
• El micofenolato de mofetilo (dosis objetivo 2-3 g/día) combinado con glucocorticoides es tratamiento de primera línea para nefritis lúpica Clase III/IV 2, 3
• Los pulsos de metilprednisolona (típicamente 500-1000 mg IV por 3 días) seguidos de prednisona oral en descenso constituyen el régimen estándar de glucocorticoides 4

Análisis de las Otras Opciones

Ciclofosfamida (Opciones C y D) ya no es primera línea:

• Aunque históricamente la ciclofosfamida fue el estándar, estudios recientes demuestran que el micofenolato tiene eficacia comparable con mejor perfil de seguridad 2
• La ciclofosfamida se reserva para casos refractarios o con factores pronósticos adversos 2
• En una paciente joven de 25 años, evitar ciclofosfamida preserva fertilidad 5

Rituximab (Opciones B y D) no es primera línea:

• El rituximab se considera para enfermedad refractaria que no responde a micofenolato o ciclofosfamida 2
• Las guías ACR 2024 recomiendan rituximab como terapia de segunda línea cuando falla el tratamiento inicial 6, 4
• No hay evidencia que respalde rituximab como terapia inicial sobre micofenolato 4

Algoritmo de Tratamiento Inmediato

Fase de Inducción (primeros 3-6 meses):

• Pulsos de metilprednisolona IV 500-1000 mg/día por 3 días 4
• Seguido de prednisona oral 0.5-1 mg/kg/día con descenso gradual 1
• Micofenolato de mofetilo 2-3 g/día dividido en dos dosis 2, 3
• Continuar hidroxicloroquina 5 mg/kg/día (ya la está tomando) 1

Terapias Adjuntas Esenciales:

• Inhibidor de ECA o ARA-II para proteinuria ≥0.5 g/24h (reducción ~30% de proteinuria) 1
• Control de presión arterial objetivo ≤130/80 mmHg 1
• La paciente ya tiene TA 140/85, requiere optimización 1

Metas de Tratamiento y Monitoreo

Objetivos temporales específicos:

• Reducción de proteinuria ≥25% a los 3 meses 2, 3
• Reducción de proteinuria ≥50% a los 6 meses 2, 3
• Proteinuria <500-700 mg/g a los 12 meses 2, 3
• Estabilización o mejoría de creatinina sérica 6

Definición de respuesta completa:

• Proteinuria <0.5 g/g con función renal normal o casi normal 2
• Sedimento urinario normal 2

Consideraciones Críticas

Factores pronósticos en esta paciente:

• Edad joven (25 años) favorece preservación de fertilidad, evitando ciclofosfamida 5
• Diagnóstico reciente (3 meses) con tratamiento subóptimo previo (solo hidroxicloroquina) 1
• Deterioro renal agudo (Cr 1.8) requiere intervención inmediata 1
• Anemia (Hb 9.6) y leucopenia (2800) sugieren actividad sistémica 5

Errores comunes a evitar:

• No retrasar biopsia renal para confirmar clase histológica (aunque el cuadro clínico es altamente sugestivo de Clase III/IV) 1
• No usar monoterapia con esteroides, siempre combinar con inmunosupresor 1
• No omitir hidroxicloroquina de fondo (reduce recaídas y daño orgánico) 1

Terapia de mantenimiento (después de respuesta):

• Continuar micofenolato 2 g/día o azatioprina 2 mg/kg/día por mínimo 3 años 2, 3
• Prednisona a dosis bajas 2
• Hidroxicloroquina indefinidamente 3