A redução da osmolalidade urinária não causa diretamente aumento da creatinina sérica
A osmolalidade urinária baixa reflete a incapacidade renal de concentrar a urina, o que é uma consequência da disfunção renal, não uma causa de elevação da creatinina. A creatinina sérica aumenta quando há redução da taxa de filtração glomerular (TFG), enquanto a osmolalidade urinária baixa indica perda da capacidade de concentração tubular 1.
Relação entre osmolalidade urinária e função renal
A osmolalidade urinária como marcador de disfunção renal
A osmolalidade urinária baixa (<300 mOsm/kg) indica perda da capacidade de concentração renal, que pode ocorrer em diabetes insipidus nefrogênico, doença renal crônica avançada, ou uso de diuréticos 2, 3.
Em pacientes com doença renal crônica, a osmolalidade urinária baixa está associada a maior risco de progressão da doença renal (hazard ratio 1,71), mas este é um marcador de gravidade, não uma causa 4.
A creatinina sérica e a osmolalidade urinária são parâmetros independentes: a creatinina reflete a TFG, enquanto a osmolalidade reflete a função tubular de concentração 1.
Situações clínicas específicas
Em pacientes com cirrose e ascite
Pacientes cirróticos frequentemente apresentam oligúria com retenção ávida de sódio, mas podem manter TFG relativamente normal 1, 5.
Nestes pacientes, a creatinina sérica é o critério diagnóstico preferencial para lesão renal aguda, não o débito urinário ou osmolalidade 1, 5.
A creatinina sérica em cirróticos é afetada por: (1) diminuição da formação de creatinina pela redução de massa muscular, (2) aumento da secreção tubular de creatinina, (3) diluição pela retenção hídrica, e (4) interferência da bilirrubina elevada nos ensaios 1.
Em diabetes insipidus nefrogênico
A osmolalidade urinária permanece baixa (<500 mOsm/kg, frequentemente ~100 mOsm/kg) apesar da osmolalidade plasmática elevada 2.
O uso crônico de lítio pode causar diabetes insipidus nefrogênico com poliúria e polidipsia, mas a toxicidade do lítio que eleva a creatinina está relacionada aos níveis séricos do medicamento, não à osmolalidade urinária baixa 3.
Alterações morfológicas renais (fibrose glomerular e intersticial) podem ocorrer com lítio crônico, mas a relação entre estas alterações e a terapia com lítio não está completamente estabelecida 3.
Interpretação clínica correta
Quando avaliar osmolalidade urinária
Medir osmolalidade urinária simultaneamente com creatinina sérica, sódio sérico e osmolalidade sérica ao investigar hiponatremia, hipernatremia, poliúria ou suspeita de diabetes insipidus 2.
Em pacientes com osmolalidade plasmática >300 mOsm/kg, osmolalidade urinária <300 mOsm/kg é patognomônica de diabetes insipidus 2.
Sempre medir diretamente a osmolalidade urinária ao invés de estimar pela densidade específica, pois a densidade pode super ou subestimar a osmolalidade verdadeira 2, 6.
Armadilhas comuns a evitar
Não interpretar osmolalidade urinária baixa como causa de elevação da creatinina - ambos são marcadores de disfunção renal, mas a osmolalidade baixa reflete disfunção tubular enquanto a creatinina elevada reflete redução da TFG 1, 4.
Em pacientes usando diuréticos, com insuficiência adrenal, insuficiência cardíaca, cirrose ou hipotireoidismo, a interpretação da osmolalidade urinária requer exclusão destas condições primeiro 2.
A correlação entre creatinina urinária e osmolalidade urinária é forte (ρ=0,90), mas a creatinina urinária explica apenas 60% da variabilidade da osmolalidade 7, 8.
Avaliação da função renal
Critérios diagnósticos de lesão renal aguda
Usar os critérios KDIGO para diagnóstico de lesão renal aguda: aumento da creatinina sérica ≥0,3 mg/dL em 48 horas OU aumento ≥1,5 vezes o valor basal em 7 dias 1, 5.
Estadiar a gravidade: Estágio 1 (1,5-1,9× basal), Estágio 2 (2,0-2,9× basal), Estágio 3 (≥3,0× basal ou ≥4,0 mg/dL com aumento agudo ≥0,5 mg/dL) 1, 5.
Avaliação da função tubular
Para avaliar função tubular, usar osmolalidade urinária após período de restrição hídrica ou volume urinário de 24 horas, além da função glomerular (creatinina sérica ou clearance de creatinina) 3.
Mudanças progressivas ou súbitas na função renal, mesmo dentro da faixa normal, indicam necessidade de reavaliação do tratamento 3.