What is the initial treatment for a 33-year-old patient with metrorrhagia (uterine bleeding at irregular intervals) and dysmenorrhea (painful menstruation)?

Tratamiento de Metrorragia y Dismenorrea en Paciente de 33 Años

Tratamiento Inicial de Primera Línea

El tratamiento inicial debe comenzar con AINEs como terapia de primera línea, específicamente ibuprofeno 600-800 mg cada 6-8 horas con alimentos durante 5-7 días durante la menstruación, ya que aproximadamente el 82% de las mujeres responden efectivamente a este tratamiento. 1, 2, 3

• El naproxeno 440-550 mg cada 12 horas representa una alternativa igualmente efectiva 2
• El ácido mefenámico 500 mg tres veces al día durante 5 días también ha demostrado eficacia significativa 4, 2
• La dosis máxima diaria de ibuprofeno no debe exceder 3200 mg 3
• Es crucial iniciar el tratamiento con la dosis completa desde el inicio del sangrado, no subdosificar 1

Medidas Adjuntas No Farmacológicas

• La aplicación de calor en abdomen o espalda reduce el dolor cólico menstrual 1, 2
• La acupresión en puntos específicos como Intestino Grueso-4 (LI4) en el dorso de la mano y Bazo-6 (SP6) aproximadamente 4 dedos por encima del maléolo medial puede proporcionar alivio 1, 2
• El aceite esencial de menta ha demostrado reducción de síntomas 1, 2

Tratamiento de Segunda Línea

Si los AINEs fallan después de 2-3 ciclos menstruales o están contraindicados, se deben agregar anticonceptivos hormonales combinados como tratamiento de segunda línea, ya que aproximadamente el 18% de las mujeres no responden a los AINEs solos. 1, 2, 5

• Los anticonceptivos orales combinados (AOC) con 30-35 μg de etinilestradiol más levonorgestrel o norgestimate son apropiados 2
• Las formulaciones monofásicas se recomiendan por simplicidad 2
• Los ciclos extendidos o continuos de AOC son particularmente apropiados para dismenorrea severa, ya que minimizan los intervalos libres de hormonas y optimizan la supresión ovárica 2
• Los AOC proporcionan el beneficio adicional de disminuir la pérdida sanguínea menstrual 2

Indicaciones para Evaluación Diagnóstica

Se debe obtener ultrasonido transvaginal si hay hallazgos anormales en el examen pélvico, síntomas que sugieren dismenorrea secundaria, o falta de respuesta a la terapia apropiada con AINEs después de 2-3 ciclos menstruales. 1

La evaluación debe buscar:

• Endometriosis y adenomiosis 1
• Anormalidades estructurales como miomas, pólipos y otras patologías uterinas 4, 1
• Desplazamiento de DIU en pacientes con empeoramiento de dismenorrea 1
• Enfermedades de transmisión sexual, especialmente enfermedad inflamatoria pélvica crónica 1
• Embarazo si está clínicamente indicado 4, 1

Manejo de la Metrorragia Irregular

Para el sangrado irregular que persiste durante el tratamiento:

• AINEs durante 5-7 días durante los días de sangrado 4
• Tratamiento hormonal de corto plazo (10-20 días) con AOC de dosis baja o estrógenos si es médicamente elegible 4
• Si el sangrado irregular persiste y la paciente lo encuentra inaceptable, considerar métodos anticonceptivos alternativos 4, 2

Manejo de Endometriosis Sospechada

Si se sospecha endometriosis basándose en la falta de respuesta al tratamiento inicial:

• Los anticonceptivos hormonales son de primera línea para dismenorrea relacionada con endometriosis 1
• Los agonistas de GnRH durante al menos 3 meses o danazol durante al menos 6 meses son igualmente efectivos para el alivio del dolor 1
• La terapia de "add-back" con agonistas de GnRH previene la pérdida de mineral óseo sin reducir la eficacia 1
• Si no hay mejoría dentro de 6 meses de tratamiento con AINEs y AOC, está indicada la laparoscopia 5

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar el tratamiento con AINEs esperando los resultados de estudios diagnósticos 1
• No subdosificar los AINEs: usar dosis completas de 600-800 mg de ibuprofeno, no 200-400 mg 1
• No continuar tratamiento inefectivo: si no hay respuesta después de 2-3 ciclos, avanzar al siguiente paso 1
• No olvidar descartar ETS: la enfermedad inflamatoria pélvica crónica puede presentarse como dismenorrea que empeora 1
• No usar AOC para tratar amenorrea hipotalámica funcional: no corrigen la causa subyacente y no protegen contra la pérdida de densidad mineral ósea 6

Consideraciones Especiales para Miomas Uterinos

Si la evaluación revela miomas como causa de la metrorragia y dismenorrea:

• La menorragia es el síntoma más frecuente de miomas y a menudo resulta en anemia por deficiencia de hierro 4
• Las opciones de tratamiento incluyen terapia médica (agonistas de GnRH, dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel, hormonas anticonceptivas esteroideas y ácido tranexámico) 4
• La embolización de arterias uterinas muestra tasas de éxito clínico del 81-100%, con mejoría significativa en menorragia (83%) y dismenorrea (77%) a los 3 meses 4
• La histerectomía es curativa y representa la mitad a un tercio de las aproximadamente 600,000 histerectomías realizadas anualmente en Estados Unidos por miomas sintomáticos 4