Postępowanie w raku żołądka wykrytym podczas gastroskopii
Po potwierdzeniu raka żołądka w gastroskopii, należy natychmiast przeprowadzić pełne badania obrazowe (CT klatki piersiowej, brzucha i miednicy z kontrastem) oraz ocenę histopatologiczną z określeniem statusu HER2, a następnie wdrożyć leczenie chirurgiczne z limfadenektomią D2 dla choroby operacyjnej lub chemioterapię paliatywną dla choroby przerzutowej. 1, 2
Diagnostyka i ocena zaawansowania po gastroskopii
Po potwierdzeniu rozpoznania histopatologicznego z biopsji gastroskopowej, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowej oceny zaawansowania choroby 1:
Badania obrazowe obowiązkowe:
- CT klatki piersiowej, brzucha i miednicy z kontrastem wielofazowym – podstawowa metoda oceny zaawansowania klinicznego (cTNM) 1
- Ultrasonografia endoskopowa (EUS) – preferowana metoda oceny głębokości naciekania guza (stadium cT) z czułością 0,86-0,87 i swoistością 0,75-0,90 1
- Laparoskopia diagnostyczna z płukaniem otrzewnej – zalecana dla wszystkich raków w stadium IB-III w celu wykrycia ukrytych przerzutów 1, 2
Badania dodatkowe:
- MRI jamy brzusznej – gdy podejrzewa się przerzuty do wątroby na podstawie CT 1
- PET-CT – może poprawić wykrywanie przerzutów do węzłów chłonnych i odległych, choć mniej przydatne w guzach śluzowych 1
Ocena histopatologiczna i molekularna:
- Badanie histopatologiczne jest złotym standardem i bezwzględnym wymogiem przed rozpoczęciem leczenia 1
- Ocena statusu HER2 – obowiązkowa dla wszystkich gruczolakoraków żołądka i połączenia przełykowo-żołądkowego 1, 2
- Klasyfikacja według Lauren (typ jelitowy vs rozlany) 1
Algorytm leczenia w zależności od stadium
Wczesny rak żołądka (T1a):
- Resekcja endoskopowa (EMR/ESD) – dla guzów dobrze zróżnicowanych, ≤2 cm, ograniczonych do błony śluzowej, bez owrzodzenia 1, 2
- Ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych praktycznie zerowe w tej grupie 1
Rak operacyjny (stadium IB lub wyższe):
- Chemioterapia okołooperacyjna z ECF (epirubicyna, cisplatyna, 5-FU) – zalecenie kategorii 1 2
- Resekcja chirurgiczna z limfadenektomią D2 – obejmująca węzły okołożołądkowe i wzdłuż gałęzi pnia trzewnego 2
- Należy usunąć i zbadać co najmniej 15-16 węzłów chłonnych dla prawidłowego określenia stadium 2
- Marginesy resekcji typowo 4 cm od makroskopowego guza 2
Zaawansowany rak żołądka (stadium IV, choroba przerzutowa):
- Chemioterapia paliatywna – standardowe schematy to DCF (docetaksel, cisplatyna, 5-FU) lub ECF 2, 3
- Trastuzumab + chemioterapia – dla guzów HER2-dodatnich 2, 3
- Docetaksel w dawce 75 mg/m² co 3 tygodnie w połączeniu z cisplatyną 75 mg/m² i fluorouracylem 750 mg/m²/dobę przez 5 dni 3
Kluczowe pułapki i ostrzeżenia
Najczęstsze błędy:
- Pominięcie laparoskopii diagnostycznej – kluczowa dla wykrycia ukrytych przerzutów otrzewnowych niewidocznych w CT 1, 2
- Nieocena statusu HER2 – pomija możliwość terapii celowanej trastuzumabem 1
- Zwykłe CT bez kontrastu – niewystarczające, zawsze należy wykonać wielofazowe badanie z kontrastem 1
Ostrzeżenia dotyczące chemioterapii:
- Nie podawać docetakselu przy neutrofilach <1500/mm³ lub nieprawidłowej funkcji wątroby (bilirubina >górna granica normy) 3
- Zwiększone ryzyko ciężkiej neutropenii, zakażeń i zgonów związanych z leczeniem przy nieprawidłowych parametrach wątrobowych 3
- Obowiązkowa premedykacja deksametazonem przed docetakselem 3
Planowanie wielodyscyplinarne
Obowiązkowe konsultacje zespołu wielodyscyplinarnego obejmującego: chirurgów, onkologów klinicznych i radiologów, gastroenterologów, radiologów, patologów, dietetyków i pielęgniarki specjalistyczne 1, 2
Wytyczne CSCO z 2019 roku 1 oraz ESMO z 2013 roku 1 stanowią podstawę tego algorytmu postępowania, z najnowszymi danymi potwierdzającymi znaczenie klasyfikacji molekularnej i terapii celowanej 2, 4, 5.