Złogi cholesterolu widoczne w gastroskopii w żołądku
Rozpoznanie i znaczenie kliniczne
Kryształy cholesterolu widoczne w biopsji żołądka podczas gastroskopii wskazują na zatorowość cholesterolową (cholesterol crystal embolization), która jest poważnym powikłaniem zaawansowanej miażdżycy i wymaga natychmiastowej oceny układowej oraz agresywnego leczenia przeciwmiażdżycowego. 1
Kontekst kliniczny i czynniki ryzyka
Zatorowość cholesterolowa występuje po pęknięciu blaszki miażdżycowej z uwolnieniem kryształów cholesterolu do krążenia, które następnie embolizują do różnych narządów 2. Należy aktywnie poszukiwać:
- Czynników wyzwalających: niedawne zabiegi naczyniowe (arteriografia, angioplastyka, operacje naczyniowe), leczenie antykoagulacyjne warfaryną, lub spontaniczne pęknięcie blaszki 1, 3
- Objawów skórnych: sinica palców, livedo reticularis, bolesne guzki - obecne u wszystkich pacjentów w opisanych kohortach 1
- Ostrej niewydolności nerek: występuje praktycznie zawsze i często prowadzi do konieczności dializoterapii 1
- Objawów neurologicznych: wynikających z zatorów do mózgu 2
Objawy żołądkowo-jelitowe
Manifestacje przewodu pokarmowego występują często i obejmują 1:
- Ból brzucha (80% pacjentów)
- Biegunkę (40% pacjentów)
- Krwawienie z przewodu pokarmowego (30% pacjentów)
Kluczowe: Gastroskopia zazwyczaj wykazuje jedynie przekrwioną lub nadżerkową błonę śluzową bez specyficznych zmian makroskopowych, a rozpoznanie opiera się wyłącznie na badaniu histopatologicznym biopsji 1, 3.
Protokół diagnostyczny gastroskopii
Gdy podejrzewa się zatorowość cholesterolową 1:
- Pobierz mnogie biopsje z żołądka (najwyższa wydajność diagnostyczna - 90% przypadków), dwunastnicy, okrężnicy i odbytnicy
- Nie ograniczaj się do miejsc z widocznymi zmianami - kryształy cholesterolu mogą być obecne w błonie śluzowej o prawidłowym wyglądzie makroskopowym
- Rozważ biopsje z wielu lokalizacji - 60% pacjentów ma dodatnie biopsje z więcej niż jednego miejsca 1
Badania dodatkowe
Po potwierdzeniu rozpoznania należy przeprowadzić 2:
- Badanie dna oka: poszukiwanie płytek Hollenhorstera (kryształy cholesterolu w naczyniach siatkówki)
- Echokardiografia przezprzełykowa: identyfikacja źródła embolii (pęknięta blaszka w aorcie)
- Rezonans magnetyczny: ocena zajęcia ośrodkowego układu nerwowego
- Badania laboratoryjne: OB (podwyższone), eozynofilia, kreatynina (niewydolność nerek) 1, 2
Leczenie i rokowanie
Farmakoterapia
Natychmiast wdróż agresywne leczenie przeciwmiażdżycowe 2:
- Kwas acetylosalicylowy i klopidogrel (podwójna terapia przeciwpłytkowa)
- Statyny w wysokich dawkach
- Rozważ kortykosteroidy w celu zmniejszenia odpowiedzi zapalnej
Przeciwwskazania
Bezwzględnie unikaj warfaryny - antykoagulacja może być szkodliwa i potencjalnie wyzwalać dalsze pęknięcia blaszek 2.
Rokowanie
Rozpoznanie zatorowości cholesterolowej w biopsji przewodu pokarmowego wskazuje na zaawansowaną, niestabilną chorobę miażdżycową o bardzo złym rokowaniu 1:
- Wszyscy pacjenci w opisanej kohorcie wymagali stałej dializoterapii
- 50% zgonów z powodu powikłań miażdżycy
- Obecność objawów żołądkowo-jelitowych koreluje z zajęciem wielonarządowym
Pułapki diagnostyczne
- Nie mylić z innymi stanami zapalnymi naczyń - objawy mogą naśladować zapalenie naczyń, wymagana jest biopsja 2
- Nie pomijać gastroskopii u pacjentów z niewydolnością nerek po zabiegach naczyniowych - biopsja górnego odcinka przewodu pokarmowego ma najwyższą wydajność diagnostyczną 1
- Nie interpretować prawidłowego wyglądu makroskopowego jako wykluczającego rozpoznanie - kryształy cholesterolu są diagnozą histopatologiczną 1, 3