Tratamiento de la Infección Pulmonar por Pseudomonas
Para infecciones pulmonares por Pseudomonas aeruginosa, el tratamiento de primera línea es ciprofloxacino oral en dosis altas (750 mg cada 12 horas) para casos ambulatorios, o terapia combinada intravenosa con un betalactámico antipseudomónico más ciprofloxacino o un aminoglucósido para casos graves, con una duración típica de 7-14 días. 1
Selección del Antibiótico Según Severidad
Infección Leve a Moderada (Ambulatoria)
- Ciprofloxacino oral 750 mg cada 12 horas es el antibiótico oral preferido con actividad antipseudomónica confiable 1, 2
- Las dosis altas son esenciales para alcanzar concentraciones séricas y bronquiales adecuadas contra P. aeruginosa 1
- Levofloxacino 750 mg cada 24 horas es una alternativa, aunque la experiencia clínica es más limitada 1
Infección Grave (Hospitalización sin UCI)
- Cefalosporina antipseudomónica (ceftazidima o cefepime) MÁS ciprofloxacino 1
- Alternativa: Piperacilina-tazobactam o carbapenem (meropenem preferido) MÁS ciprofloxacino 1
- La vía intravenosa es imperativa en pacientes graves 1
Infección Muy Grave (UCI)
La terapia combinada es obligatoria: 1
- Betalactámico antipseudomónico (ceftazidima, cefepime, piperacilina-tazobactam, o meropenem hasta 6g diarios en infusión de 3 horas)
- MÁS ciprofloxacino intravenoso
- O MÁS macrólido + aminoglucósido (gentamicina, tobramicina o amikacina)
Para neumonía nosocomial específicamente, piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas MÁS un aminoglucósido es el régimen recomendado 3
Duración del Tratamiento
La duración estándar es de 7-10 días para la mayoría de las infecciones pulmonares por Pseudomonas 1
- Para neumonía nosocomial grave: 7-14 días 1, 3, 4
- Para infecciones por P. aeruginosa en bronquiectasias: 10-14 días (duración más prolongada que otras bacterias) 1
- El tratamiento no debe exceder 8 días en pacientes que responden adecuadamente 1
- Los biomarcadores como la procalcitonina pueden guiar una duración más corta del tratamiento 1
Consideraciones Críticas
Cambio de Vía Intravenosa a Oral
- Cambiar a vía oral cuando el paciente alcance estabilidad clínica, típicamente 3-5 días después del ingreso 1
- El cambio es seguro incluso en neumonía grave una vez alcanzada la estabilidad clínica 1
- Usar el mismo antibiótico para terapia secuencial cuando sea posible 1
Factores de Riesgo para Pseudomonas
Los siguientes pacientes requieren cobertura empírica antipseudomónica: 1
- EPOC moderado-grave con colonización previa por P. aeruginosa
- Uso reciente de antibióticos (últimos 3 meses)
- Hospitalizaciones frecuentes
- Bronquiectasias
Resistencia y Monoterapia
- La monoterapia con ciprofloxacino oral puede ser insuficiente para infecciones graves como neumonía, osteomielitis o bacteremia 2
- La terapia combinada retrasa el desarrollo de resistencia comparado con monoterapia 5
- Las tasas de resistencia a ciprofloxacino están aumentando en algunos países europeos 1
- Una vez disponibles los resultados de susceptibilidad, la desescalación a monoterapia es apropiada si el organismo es susceptible 5
Errores Comunes a Evitar
- No usar dosis inadecuadas: Las dosis estándar pueden ser insuficientes para P. aeruginosa; usar dosis máximas recomendadas 5
- No considerar patrones locales de resistencia: La selección empírica debe basarse en antibiogramas locales 1, 2
- Subestimar el potencial de resistencia rápida con monoterapia en infecciones graves 6
- No obtener cultivos de esputo antes de iniciar antibióticos en pacientes con bronquiectasias o EPOC grave 1
- Preocupación por la pobre actividad de ciprofloxacino contra S. pneumoniae: Este microorganismo no es frecuente en pacientes con factores de riesgo para Pseudomonas 1
Poblaciones Especiales
Fibrosis Quística
- Tratamiento agresivo temprano de colonización intermitente con antibiótico sistémico MÁS antibiótico inhalado puede retrasar la infección crónica 1, 5
- Para mantenimiento: tobramicina inhalada 300mg dos veces al día o colistina 1-2 millones de unidades dos veces al día 5
- Ciprofloxacino oral 30 mg/kg/día dividido en dos dosis (máximo 2-3 g/día) para exacerbaciones 6
- La selección de antibióticos debe basarse siempre en pruebas de susceptibilidad debido a tasas más altas de resistencia 6, 5