What to do if a patient with unstable angina (chest pain due to reduced blood flow to the heart) on treatment experiences a myocardial infarction (heart attack)?

Manejo del Infarto en Paciente con Angina Inestable en Tratamiento

Respuesta Directa

Si un paciente con angina inestable bajo tratamiento desarrolla un infarto de miocardio, debe activarse inmediatamente el protocolo de síndrome coronario agudo con estrategia invasiva urgente, incluyendo angiografía coronaria dentro de las primeras 4-24 horas, mientras se optimiza la terapia antitrombótica y antiisquémica.

Manejo Inmediato en Urgencias

Estabilización Inicial

• Monitorización continua con ECG para detectar isquemia y arritmias, especialmente fibrilación ventricular que es la causa prevenible más importante de muerte en esta fase temprana 1
• Oxígeno suplementario si la saturación arterial es <90% o hay dificultad respiratoria 1, 2
• Reposo absoluto en cama mientras persista la isquemia 1
• Nitroglicerina sublingual o intravenosa para alivio inmediato de los síntomas isquémicos 1, 2
• Morfina intravenosa si los síntomas no se alivian inmediatamente con nitroglicerina o si hay edema pulmonar agudo o agitación severa 1

Terapia Antitrombótica Intensificada

• Continuar aspirina indefinidamente si ya la estaba tomando 1, 2
• Administrar dosis de carga de clopidogrel (si no se había dado previamente) o considerar ticagrelor 180 mg como alternativa más potente 1, 2
• Iniciar o continuar anticoagulación parenteral: heparina no fraccionada intravenosa, enoxaparina subcutánea, fondaparinux o bivalirudin según protocolos institucionales 1, 2
• Administrar inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatide, tirofiban o abciximab) en pacientes con troponina positiva y otras características de alto riesgo, especialmente si se planea intervención coronaria percutánea 1

Advertencia crítica: Nunca administrar terapia trombolítica en pacientes sin elevación del segmento ST 1, 2. Esta es una contraindicación absoluta que puede causar daño.

Estrategia Invasiva Urgente

Indicaciones para Angiografía Inmediata

La angiografía coronaria debe realizarse dentro de las primeras 4-24 horas en este escenario de alto riesgo 1, 2. Las características que definen alto riesgo incluyen:

• Dolor isquémico persistente o recurrente a pesar de terapia médica intensiva 1
• Inestabilidad hemodinámica 1, 2
• Angina con hipotensión 2
• Desarrollo de infarto mientras está en tratamiento para angina inestable (progresión de la enfermedad) 1

Manejo Según Hallazgos Angiográficos

Si se selecciona ICP (Intervención Coronaria Percutánea):

• Continuar aspirina indefinidamente 1
• Mantener doble antiagregación con clopidogrel 75 mg, prasugrel 10 mg, o ticagrelor 90 mg dos veces al día por al menos 12 meses 1
• Administrar inhibidor de GP IIb/IIIa si no se había iniciado previamente 1
• Descontinuar anticoagulación después de ICP en casos no complicados 1

Si se selecciona cirugía de revascularización (CABG):

• Continuar aspirina 1
• Descontinuar clopidogrel 5-7 días antes de CABG electiva para reducir riesgo de sangrado 1, 3
• Descontinuar inhibidores de GP IIb/IIIa (eptifibatide o tirofiban) 4 horas antes de CABG 1
• Manejar anticoagulación según el agente: continuar heparina no fraccionada, descontinuar enoxaparina 12-24 horas antes, fondaparinux 24 horas antes, bivalirudin 3 horas antes 1

Si se selecciona manejo médico continuo:

• Continuar aspirina 1
• Administrar dosis de carga de clopidogrel si no se había dado 1
• Continuar heparina no fraccionada IV por al menos 48 horas o hasta el alta 1
• Continuar enoxaparina o fondaparinux por la duración de la hospitalización, hasta 8 días 1

Terapia Antiisquémica Optimizada

Betabloqueadores

• Administrar betabloqueador con primera dosis intravenosa si hay dolor torácico continuo, seguido de terapia oral, en ausencia de contraindicaciones 1
• Los betabloqueadores están especialmente indicados en pacientes con infarto previo o insuficiencia cardíaca 3
• Precaución: No descontinuar abruptamente en pacientes con enfermedad coronaria, ya que puede causar exacerbación severa de angina, infarto de miocardio y arritmias ventriculares 4
• En caso de bradicardia severa, reducir o suspender el betabloqueador 4

Bloqueadores de Canales de Calcio

• Si los betabloqueadores están contraindicados y hay isquemia continua o recurrente, usar antagonista de calcio no dihidropiridínico (verapamilo o diltiazem) seguido de terapia oral, en ausencia de disfunción ventricular izquierda severa 1
• Evitar dihidropiridinas de acción inmediata (como nifedipino) en ausencia de betabloqueador, ya que estudios controlados sugieren resultados adversos aumentados 1

Inhibidores de la ECA

• Administrar IECA si persiste hipertensión a pesar de nitroglicerina y betabloqueador, o si hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca, o diabetes 1, 3

Evaluación de Función Ventricular

• Medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para guiar el manejo posterior 1, 3
• Si FEVI ≤0.40, considerar angiografía diagnóstica si no se ha realizado previamente 1, 3
• Si FEVI >0.40, considerar prueba de esfuerzo para estratificación de riesgo adicional 1, 3

Educación del Paciente y Seguimiento

Instrucciones para Síntomas Recurrentes

El paciente debe recibir instrucciones claras antes del alta 1:

• Si el malestar anginoso dura más de 2-3 minutos, descontinuar actividad física o retirarse de cualquier evento estresante 1
• Si el dolor no cede inmediatamente, tomar 1 dosis de nitroglicerina sublingual 1
• Si el malestar torácico no mejora o empeora 5 minutos después de 1 dosis de nitroglicerina, el paciente o familiar debe llamar inmediatamente al 9-1-1 para acceder al servicio de emergencias 1
• Mientras se activa el acceso a emergencias, puede tomar nitroglicerina adicional (a intervalos de 5 minutos, 2 veces más) mientras está acostado o sentado 1
• Si el patrón o severidad de los síntomas anginosos cambia (dolor más frecuente, más severo, precipitado por menos esfuerzo, o ahora ocurre en reposo), contactar al médico sin demora 1

Terapia de Mantenimiento Post-Alta

Usar el mnemónico ABCDE para guiar el tratamiento 1:

• A: Aspirina, antianginosos, e inhibidores de la ECA 1
• B: Betabloqueadores y presión arterial 1
• C: Colesterol y cigarrillos 1
• D: Dieta y diabetes 1
• E: Educación y ejercicio 1

Prevención Secundaria

• Continuar aspirina 75-162 mg diariamente indefinidamente 3
• Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad para todos los pacientes con enfermedad coronaria 3
• Control de presión arterial con objetivo <130/80 mmHg 3
• Manejo de diabetes con HbA1c objetivo <7% 3
• Actividad física regular (30 minutos la mayoría de los días) 3
• Cesación de tabaquismo con consejería y apoyo 3
• Evitar AINEs (excepto aspirina) debido a riesgo aumentado de eventos cardiovasculares 3

Errores Comunes a Evitar

• No descontinuar prematuramente la terapia antiagregante, especialmente en pacientes que han sido sometidos a ICP 3
• No retrasar el tratamiento esperando resultados de biomarcadores cardíacos; el manejo inicial debe basarse en la presentación clínica 2
• No dar de alta prematuramente; los pacientes con posible síndrome coronario agudo deben ser observados al menos 6-12 horas con ECGs seriados y biomarcadores cardíacos 2
• No realizar angiografía coronaria en pacientes con comorbilidades extensas donde los riesgos superan los beneficios 1, 2
• No administrar nitroglicerina dentro de las 24 horas del uso de sildenafil 1

Consideraciones Especiales

Balón de contrapulsación intraaórtico: Considerar para isquemia severa que continúa o recurre frecuentemente a pesar de terapia médica intensiva, o para inestabilidad hemodinámica antes o después de angiografía coronaria 1

Monitorización continua: Mantener vigilancia estrecha en unidad de cuidados coronarios o similar hasta que el paciente esté clínicamente estabilizado 1, 2