What are the safest azole options for treating resistant oral candida and candidal esophagitis in patients with cirrhosis?

Sirozlu Hastalarda Dirençli Oral Kandida ve Kandidal Özofajitte Güvenli Azol Seçenekleri

Sirozlu hastalarda dirençli oral kandida ve kandidal özofajit tedavisinde posakonazol en güvenli azol seçeneğidir, çünkü hepatotoksisitesi diğer azollere göre daha düşüktür ve ilaç etkileşimleri daha azdır.

Dirençli Hastalık İçin Birinci Basamak Tedavi

Posakonazol oral süspansiyon (günde 2 kez 400 mg) dirençli orofaringeal ve özofageal kandidiyaziste %75 etkinlik gösterir ve itrakonazol ile vorikonazole kıyasla daha iyi tolere edilir ve daha az ilaç etkileşimi vardır. 1

• Posakonazol, flukonazol dirençli Candida türlerine karşı etkilidir ve çapraz direnç potansiyeli düşüktür 1
• Sirozlu bir hastada (Child-Pugh B) posakonazol kullanımı sırasında hepatik dekompansasyon gelişmediği bildirilmiştir 2
• Tedavi süresi dirençli hastalıkta 28 gün olmalıdır 1

İkinci Basamak Azol Seçenekleri

İtrakonazol Oral Solüsyon

• İtrakonazol oral solüsyon (≥200 mg/gün, 600 mg/güne kadar) dirençli hastalıkta %55-75 yanıt oranı sağlar 1
• Kapsül formülasyonu yerine mutlaka oral solüsyon kullanılmalıdır çünkü emilim %30 daha fazladır 1
• Flukonazol dirençli izolatların %30'u itrakonazole çapraz dirençlidir, bu nedenle duyarlılık testi önerilir 1
• İtrakonazol, flukonazol ve vorikonazole kıyasla daha fazla ilaç etkileşimi ve düzensiz oral biyoyararlanım gösterir 1

Vorikonazol

• Vorikonazol (günde 2 kez 200 mg) dirençli hastalıkta etkilidir ancak daha yüksek yan etki insidansı vardır 1
• Sirozlu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır çünkü görsel anormallikler, fototoksisite ve daha fazla ilaç-ilaç etkileşimi riski vardır 1

Kaçınılması Gereken Azol: Ketokonazol

Ketokonazol hepatotoksisitesi, ilaç etkileşimleri ve sınırlı oral biyoyararlanımı nedeniyle sirozlu hastalarda kesinlikle önerilmez. 1

Tedavi Algoritması

1. İlk adım: Dirençli hastalık tanısını doğrulayın (≥14 gün flukonazol ≥200 mg/gün'e yanıtsızlık) 1
2. İkinci adım: Tür düzeyinde tanımlama ve in vitro duyarlılık testi yapın 1
3. Üçüncü adım: Posakonazol oral süspansiyon başlayın (günde 2 kez 400 mg, 28 gün) 1
4. Alternatif: Posakonazol mevcut değilse veya tolere edilemiyorsa, itrakonazol oral solüsyon (200-600 mg/gün) kullanın 1
5. Son seçenek: Azollara yanıt alınamazsa ekinokandinlere geçin (parenteral) 1

Önemli Uyarılar ve Tuzaklar

• Karaciğer fonksiyon testlerini izleyin: Uzun süreli azol tedavisi (>21 gün) planlanan hastalarda periyodik karaciğer kimyası çalışmaları yapılmalıdır 1
• İtrakonazol kapsüllerini kullanmayın: Kapsül formülasyonu yetersiz emilim nedeniyle etkisizdir 1
• Topikal ajanlardan kaçının: Dirençli hastalıkta topikal amfoterisin B düşük etkinlik oranları nedeniyle kullanılmamalıdır 1
• 120 kg üzeri hastalarda dikkatli olun: Posakonazol plazma konsantrasyonları %25 azalabilir ve tedavi başarısızlığı riski artar 3
• Ekinokandinler son çare olmalıdır: Parenteral kullanım gerektirmeleri ve oral azollere göre daha yüksek nüks oranları nedeniyle 1

Posakonazolün Üstünlükleri

• Diğer azollere göre daha az çapraz direnç potansiyeli 1, 4
• İtrakonazol ve vorikonazole kıyasla daha az ilaç etkileşimi 1, 4
• Sirozlu hastalarda güvenli kullanım kanıtı mevcut 2
• Geniş spektrumlu aktivite ve mükemmel güvenlik profili 4