Manejo de Líquidos en Hipercalcemia y Meta de Uresis
Recomendación Principal
La hidratación intravenosa agresiva con solución salina normal (0.9% NaCl) debe iniciarse inmediatamente con el objetivo de mantener una uresis de al menos 100 mL/hora (o 3 mL/kg/hora en niños <10 kg) para corregir la hipovolemia y promover la calciuresis. 1, 2
Protocolo de Hidratación Inicial
Fase Aguda (Primera Hora)
- Administre solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a una tasa de 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora en adultos (equivalente a 1-1.5 litros en el paciente promedio) 3, 4
- En pacientes pediátricos, inicie con 10-20 mL/kg/hora de solución salina isotónica durante la primera hora 3
- Esta hidratación vigorosa es esencial para expandir el volumen intravascular y extravascular, además de restaurar la perfusión renal 3
Fase de Mantenimiento (Después de la Primera Hora)
- Continue con solución salina al 0.45% a una tasa de 4-14 mL/kg/hora si el sodio sérico corregido es normal o elevado 3
- Use solución salina al 0.9% a la misma tasa si el sodio sérico corregido está bajo 3
- La elección del líquido depende del estado de hidratación, niveles de electrolitos séricos y gasto urinario 3
Meta de Uresis Específica
El objetivo terapéutico es mantener un gasto urinario de al menos 100 mL/hora en adultos (o 3 mL/kg/hora en niños <10 kg). 1, 2
Monitoreo del Gasto Urinario
- En pacientes pediátricos, mantenga el gasto urinario entre 80-100 mL/m²/hora (o 4-6 mL/kg/hora si <10 kg) 3
- La gravedad específica de la orina debe monitorizarse y mantenerse en 1.010 3
- El progreso exitoso se evalúa mediante monitoreo hemodinámico (mejoría de la presión arterial), medición de ingesta/egreso de líquidos y examen clínico 3
Uso de Diuréticos de Asa
- Los diuréticos de asa (furosemida) solo deben usarse si es necesario para mantener el gasto urinario dentro del rango objetivo, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de volumen 2, 5
- No inicie diuréticos hasta asegurar la repleción de volumen adecuada, ya que la depleción de volumen empeora la hipercalcemia 5, 6
- Los diuréticos pueden ser necesarios después de asegurar la función renal para evitar sobrecarga hídrica iatrogénica 3, 2
Consideraciones Especiales y Precauciones
Corrección de Electrolitos
- Una vez asegurada la función renal, agregue 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) a la infusión hasta que el paciente esté estable y pueda tolerar suplementación oral 3
- Inicialmente, retenga potasio, calcio y fosfato de los líquidos de hidratación debido a los riesgos concurrentes de hiperkalemia, hiperfosfatemia y/o precipitación de fosfato de calcio 3
Monitoreo de Osmolalidad
- El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/hora 3
- En pacientes con compromiso renal o cardíaco, realice monitoreo frecuente de la osmolalidad sérica y evaluación del estado cardíaco, renal y mental durante la reanimación con líquidos 3
Corrección del Sodio Sérico
- Corrija el sodio sérico por hiperglucemia: por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL, agregue 1.6 mEq al valor de sodio para obtener el valor de sodio sérico corregido 3
- Esta corrección es crítica para guiar la selección apropiada de líquidos 3
Limitaciones de Tiempo para la Reposición de Líquidos
- La reposición de líquidos debe corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas 3
- Los déficits típicos de agua corporal total en hipercalcemia severa pueden alcanzar 6-9 litros 3
Trampas Comunes a Evitar
- No retrase la terapia con bisfosfonatos en hipercalcemia moderada a severa mientras espera la respuesta a la hidratación sola; la hidratación es una medida inicial pero los bisfosfonatos son necesarios para control a largo plazo 1, 2, 4
- Evite AINEs y medios de contraste intravenosos en pacientes con deterioro renal, ya que pueden empeorar la función renal 1, 2
- No use diuréticos de asa prematuramente antes de la repleción adecuada de volumen, ya que esto puede exacerbar la hipercalcemia 5, 6
- En pacientes con insuficiencia cardíaca o renal, monitoree cuidadosamente para evitar sobrecarga de volumen iatrogénica durante la hidratación agresiva 3, 2
Terapias Adyuvantes Después de la Hidratación
- Una vez iniciada la hidratación, administre ácido zoledrónico 4 mg IV en no menos de 15 minutos para hipercalcemia moderada a severa (calcio corregido por albúmina ≥12 mg/dL o 3.0 mmol/L) 1, 2, 4
- La calcitonina puede usarse como puente para manejo inmediato a corto plazo de hipercalcemia severa sintomática mientras los bisfosfonatos hacen efecto 2, 5
- En casos severos complicados con insuficiencia renal, considere hemodiálisis con solución libre de calcio o baja en calcio 1, 2, 5