What are the lines of management for anticonvulsants (Anti-Epileptic Drugs (AEDs)) in epilepsy?

Líneas de Manejo de Anticonvulsivantes en Epilepsia

Primera Línea: Monoterapia Inicial

Para crisis de inicio focal (parcial), oxcarbazepina y lamotrigina son los agentes de primera línea, con levetiracetam como alternativa si no hay antecedentes psiquiátricos. 1, 2

• Oxcarbazepina y lamotrigina tienen eficacia demostrada como monoterapia inicial en epilepsia focal con perfiles de tolerabilidad superiores a los agentes clásicos 1, 2
• Levetiracetam puede considerarse como primera línea en crisis focales, pero debe evitarse en pacientes con trastornos psiquiátricos previos debido al riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos 1, 2
• Carbamazepina, fenitoína y zonisamida también son efectivos como monoterapia en crisis focales, pero tienen perfiles de efectos adversos menos favorables 2

Para epilepsia generalizada, el valproato es el fármaco de primera línea definitivo, excepto en mujeres en edad fértil donde lamotrigina o levetiracetam son las alternativas preferidas. 3, 1, 2

• El valproato tiene eficacia superior en crisis generalizadas y debe ser el tratamiento inicial en la mayoría de los pacientes 3, 2
• En mujeres en edad fértil, nunca usar valproato como primera línea debido al riesgo teratogénico significativo; usar lamotrigina o levetiracetam en su lugar 3, 2
• La dosis inicial de valproato oral es 15 mg/kg/día, aumentando 5-10 mg/kg/semana hasta control óptimo, generalmente <60 mg/kg/día 4
• Los niveles terapéuticos de valproato son 50-100 μg/mL 4

Trampa Crítica a Evitar

• Nunca usar fenobarbital como primera línea, ya que tiene eficacia significativamente inferior a todas las demás opciones tanto en crisis parciales como generalizadas 3

Segunda Línea: Terapia Combinada

Si la monoterapia falla después de optimizar la dosis del primer fármaco, agregar un segundo agente en lugar de sustituir puede ser más efectivo, especialmente si el primer fármaco es bien tolerado. 5, 6

• Antes de cambiar o agregar medicamentos, siempre verificar adherencia al tratamiento y niveles séricos, ya que la no adherencia es la causa más común de crisis intercurrentes 7
• La dosis máxima tolerada del primer fármaco debe explorarse antes de agregar un segundo agente 5, 6
• Las combinaciones sinérgicas documentadas incluyen: lamotrigina + valproato, levetiracetam + valproato, y topiramato + carbamazepina 8
• Evitar combinaciones antagónicas: lamotrigina + carbamazepina, y lamotrigina + oxcarbazepina, ya que reducen la eficacia 8

Consideraciones Especiales para Terapia Combinada

• Los fármacos inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína) pueden empeorar comorbilidades cardiovasculares al causar hiperlipidemia y acelerar el metabolismo de medicamentos concomitantes 1
• Estos inductores también facilitan el desarrollo de osteopenia y osteoporosis 1
• Monitorear niveles séricos de fármacos antiepilépticos concomitantes durante las primeras semanas de terapia combinada 4

Manejo del Estado Epiléptico (Tercera Línea de Urgencia)

Para estado epiléptico, las benzodiazepinas (lorazepam preferido) deben administrarse inmediatamente como primera línea, con una tasa de éxito del 65%. 9, 3, 10

Algoritmo de Estado Epiléptico Refractario

Primera línea (0-5 minutos):

• Lorazepam IV es superior a todas las demás opciones con 65% de eficacia vs 44% para fenitoína sola 9
• Administrar inmediatamente para cualquier crisis que dure >5 minutos o crisis consecutivas sin recuperación de conciencia 10

Segunda línea (5-20 minutos) - Si falla benzodiazepina:

• Valproato 30 mg/kg IV a 6 mg/kg/hora es el agente preferido con 88% de eficacia en 20 minutos y menos efectos adversos que fenitoína 9, 10, 7
• Levetiracetam 30 mg/kg IV a 5 mg/kg/minuto es alternativa equivalente con 73% de respuesta y excelente tolerabilidad 9, 10
• Fenitoína/fosfenitoína 20 mg/kg IV tiene 84% de eficacia pero 12% de riesgo de hipotensión, por lo que es menos preferida 9

Tercera línea (>20 minutos) - Si persisten las crisis:

• Propofol 2 mg/kg en bolo seguido de 5 mg/kg/hora es preferido sobre barbitúricos por requerir menos días de ventilación mecánica 10
• Barbitúricos (fenobarbital/pentobarbital) han caído en desuso por efectos adversos significativos pero pueden considerarse en casos seleccionados 10

Trampas Críticas en Estado Epiléptico

• Nunca retrasar el tratamiento de segunda línea si las crisis persisten después de benzodiazepinas, ya que aumenta la morbimortalidad 10
• Evitar valproato en mujeres en edad fértil por riesgo teratogénico y en niños pequeños por riesgo de hepatotoxicidad 10
• Usar fenitoína con precaución en pacientes hemodinámicamente inestables 10
• Buscar simultáneamente causas tratables: hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, toxicidad por drogas, infección del SNC 9, 10

Metas Terapéuticas y Monitoreo

La meta del tratamiento debe ser libertad completa de crisis con un solo fármaco administrado una o dos veces al día sin efectos adversos. 5

• Aproximadamente 60-70% de todos los pacientes logran libertad de crisis con tratamiento óptimo 5, 1
• El 30% restante representa epilepsia refractaria que requiere enfoques más complejos 5
• Si el control es difícil, debe encontrarse un balance entre efectos adversos y control de crisis 5
• Antes de declarar falla terapéutica, revisar el diagnóstico de epilepsia y la adherencia al tratamiento 5