What is the first-line treatment for epilepsy with anticonvulsants (Anti-Seizure Medications)?

Línea de Manejo de Anticonvulsivantes en Epilepsia

Para epilepsia focal de inicio reciente, lamotrigina es el tratamiento de primera línea con la mejor evidencia de eficacia y tolerabilidad, mientras que para epilepsia generalizada, valproato es el tratamiento definitivo de primera línea, con lamotrigina o levetiracetam como alternativas apropiadas para mujeres en edad fértil. 1, 2

Epilepsia Focal (Crisis Parciales)

Primera Línea

Lamotrigina es superior a todos los demás anticonvulsivantes en términos de falla del tratamiento y tolerabilidad 1, 2, 3:

• Lamotrigina demostró superioridad sobre carbamazepina (HR 1.26, IC 95% 1.10-1.44 para falla de tratamiento) 2
• Lamotrigina fue superior a levetiracetam (HR 1.32, IC 95% 1.05-1.66) y zonisamida (HR 1.37, IC 95% 1.08-1.73) en análisis por protocolo 3
• Lamotrigina tiene mejor perfil de efectos adversos: 33% de reacciones adversas vs 44% con levetiracetam y 45% con zonisamida 3

Levetiracetam es una alternativa aceptable si no hay historia de trastornos psiquiátricos 1, 4:

• Eficacia similar a lamotrigina sin diferencia significativa (HR 1.01, IC 95% 0.88-1.20) 2
• Dosis de mantenimiento: 30-50 mg/kg/día dividido dos veces al día en pediatría 1

Carbamazepina es una opción de primera línea establecida pero con perfil inferior 1, 4, 2:

• Recomendada por NICE para crisis de inicio focal 1
• Mecanismo: bloqueo de canales de sodio voltaje-dependientes 1
• Interacciones farmacológicas negativas con varios anticonvulsivantes y no debe combinarse con otros bloqueadores de canales de sodio 5

Medicamentos a Evitar en Primera Línea

Nunca usar fenobarbital como tratamiento de primera línea 1:

• Rendimiento significativamente peor que todas las demás opciones para retiro del tratamiento en crisis parciales y generalizadas 1

Epilepsia Generalizada (Crisis Tónico-Clónicas)

Primera Línea

Valproato es el tratamiento definitivo de primera línea recomendado por NICE y otras guías 1, 2, 3:

• Mecanismo: acciones múltiples incluyendo bloqueo de canales de sodio, potenciación de GABA y modulación de canales de calcio tipo T 1
• Rango terapéutico: 50-100 μg/mL de valproato total 6
• Valproato fue superior a levetiracetam (HR 1.68, IC 95% 1.30-2.15) en análisis por protocolo 3

Alternativas para Mujeres en Edad Fértil

Lamotrigina y levetiracetam son alternativas apropiadas con menor riesgo teratogénico 1, 4, 7:

• Valproato NO debe prescribirse a mujeres en edad fértil sin discusión explícita de riesgos teratogénicos y medidas anticonceptivas 1
• Lamotrigina: espectro amplio de eficacia y tolerabilidad favorable 1
• Levetiracetam: aunque menos efectivo que valproato (37.4% vs 41.5% de reacciones adversas), tiene menor teratogenicidad 3

Manejo de Crisis Agudas y Estado Epiléptico

Primera Línea para Crisis Activas

Benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea obligatorio 1, 8:

• Lorazepam IV es la benzodiazepina preferida en la mayoría de protocolos de emergencia 1, 8
• Tasa de éxito: lorazepam 65% vs fenobarbital 58% vs diazepam+fenitoína 56% vs fenitoína sola 44% 9
• Alternativas: midazolam IM o intranasal 8

Segunda Línea para Estado Epiléptico

Después de benzodiazepinas, las opciones de segunda línea incluyen 8:

1. Valproato 20-30 mg/kg IV en 5-20 minutos 8:

   • Eficacia: 88% con 0% de riesgo de hipotensión 8
   • Superior a fenitoína en seguridad cardiovascular 8

2. Levetiracetam 30 mg/kg IV en 5 minutos 8:

   • Eficacia: 68-73% con efectos adversos mínimos 8
   • Equivalente a valproato en estado epiléptico refractario (73% vs 68%) 9

3. Fenitoína/Fosfenitoína 20 mg/kg IV a máximo 50 mg/min 8:

   • Eficacia: 84% pero 12% de riesgo de hipotensión 8
   • Requiere monitoreo continuo de ECG y presión arterial 8

4. Fenobarbital 20 mg/kg IV en 10 minutos 8:

   • Eficacia: 58.2% pero mayor riesgo de depresión respiratoria 8

Estado Epiléptico Refractario (Tercera Línea)

Agentes anestésicos para estado epiléptico refractario 8:

1. Midazolam en infusión 8:

   • Carga: 0.15-0.20 mg/kg IV
   • Infusión continua: 1 mg/kg/min, titular hasta 5 mg/kg/min cada 15 minutos
   • Eficacia: 80% con 30% de hipotensión 8

2. Propofol 8:

   • Bolo: 2 mg/kg, seguido de infusión 3-7 mg/kg/hora
   • Eficacia: 73% pero requiere ventilación mecánica 8
   • Menos días de ventilación mecánica que pentobarbital (4 vs 14 días) 8

3. Pentobarbital 8:

   • Bolo: 13 mg/kg, infusión 2-3 mg/kg/hora
   • Eficacia: 92% pero más hipotensión (77% vs 42% con propofol) 8

Terapia Combinada para Epilepsia Refractaria

Cuando falla el primer anticonvulsivante, las combinaciones más favorables son 5:

• Levetiracetam + bloqueadores de canales de sodio (lacosamida o lamotrigina): combinación favorable con mecanismos de acción diferentes 5
• Lamotrigina + valproato: particularmente efectiva 5
• Carbamazepina + gabapentina o levetiracetam: efectiva y segura, evitando otros bloqueadores de canales de sodio 5
• Evitar: valproato + topiramato o zonisamida: mayor toxicidad 5

Consideraciones Especiales: Síndrome GEFS+

Para pacientes con GEFS+ (mutaciones SCN1A) 10:

• Carbamazepina o lamotrigina son primera línea 10
• NUNCA usar valproato en GEFS+: puede empeorar paradójicamente las crisis a pesar de su uso típico en epilepsias generalizadas 10
• Levetiracetam es alternativa si no hay trastornos psiquiátricos 10

Errores Críticos a Evitar

1. Nunca usar bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio): solo enmascaran manifestaciones motoras mientras continúa la actividad eléctrica y el daño cerebral 8

2. No saltar a agentes de tercera línea (pentobarbital) hasta que se hayan probado benzodiazepinas y un agente de segunda línea 8

3. Nunca prescribir anticonvulsivantes rutinariamente después de una sola crisis no provocada: la monoterapia es preferida para minimizar efectos adversos e interacciones 1

4. Evitar carbamazepina con propiedades inductoras enzimáticas del citocromo P450: puede empeorar enfermedad coronaria y cerebrovascular comórbida causando hiperlipidemia y acelerando el metabolismo de medicamentos concomitantes 4

5. Monitoreo continuo de signos vitales es esencial, particularmente estado respiratorio y presión arterial, estar preparado para proporcionar soporte respiratorio independientemente de la vía de administración 8

6. Buscar y tratar simultáneamente causas subyacentes: hipoglucemia, hiponatremia, toxicidad, infección, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracerebral y síndromes de abstinencia 8