Anticoagulación en Pacientes con Deficiencia de Proteína C y S
Recomendación Principal
Los anticoagulantes orales directos (DOACs), específicamente rivaroxaban, apixaban o edoxaban, son la opción preferida para pacientes con deficiencia de proteína C y S que requieren anticoagulación a largo plazo, evitando los antagonistas de vitamina K (warfarina) que pueden precipitar necrosis cutánea en esta población vulnerable. 1, 2, 3
Fundamento de la Recomendación
Por Qué Evitar Warfarina en Deficiencias Severas
La warfarina reduce rápidamente los niveles de proteína C (con cinética similar al Factor VII) antes de reducir los factores procoagulantes II, IX y X, creando un estado transitorio de hipercoagulabilidad. 4, 5
Este desbalance es particularmente peligroso en pacientes con deficiencia preexistente de proteína C o S, precipitando necrosis cutánea entre el día 3-8 de terapia por trombosis extensa de vénulas y capilares en grasa subcutánea. 4
En deficiencia severa de proteína S, la warfarina puede requerir INR >4.0 para prevenir necrosis recurrente, aumentando significativamente el riesgo de sangrado sin beneficio adicional. 1
Ventajas de los DOACs
Los DOACs (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) inhiben directamente el Factor Xa activado sin afectar las proteínas dependientes de vitamina K, evitando la depleción adicional de proteína C y S. 1, 2, 3
Rivaroxaban demostró eliminación completa de episodios de necrosis cutánea en seguimiento de 1 año en paciente pediátrica con deficiencia severa de proteína S homocigota que presentaba necrosis recurrente con warfarina. 1
Apixaban mostró tolerancia adecuada en serie de 4 casos con deficiencia de proteína C/S, con 3 de 4 pacientes sin complicaciones trombóticas o hemorrágicas durante seguimiento. 2
Edoxaban en paciente pediátrico con deficiencia severa congénita de proteína C aumentó la actividad de proteína C de indetectable a 17% (por reducción del consumo), con solo un episodio de púrpura fulminans en 2 años versus episodios frecuentes con warfarina. 3
Algoritmo de Manejo Según Severidad
Para Deficiencia Heterocigota con Trombosis Previa
Iniciar DOAC (rivaroxaban, apixaban o edoxaban) como primera línea para anticoagulación a largo plazo. 1, 2, 3
Si se debe usar warfarina (por disponibilidad o costo), iniciar con dosis baja (2 mg diarios) bajo cobertura de heparina terapéutica por varias semanas, aumentando gradualmente para evitar caída abrupta de proteína C. 4
Mantener INR objetivo 2.0-3.0 si se usa warfarina, pero monitorear estrechamente para necrosis cutánea. 6
Para Deficiencia Homocigota o Severa (Neonatos)
Administrar plasma fresco congelado 10-20 mL/kg cada 12 horas o concentrado de proteína (cuando disponible) hasta resolución de lesiones clínicas. 6
Después de estabilización inicial, considerar DOAC como opción de mantenimiento a largo plazo en lugar de warfarina para evitar necrosis recurrente. 1, 3
Alternativas a largo plazo incluyen HBPM, reemplazo de proteína o trasplante hepático en casos refractarios. 6
Para Pacientes Asintomáticos
Vigilancia clínica sin anticoagulación profiláctica es apropiada según American Society of Hematology. 6
Profilaxis con HBPM durante situaciones de alto riesgo: cirugía, inmovilización prolongada, embarazo. 6
Consideraciones Especiales en Embarazo
HBPM es el agente preferido durante embarazo y posparto inmediato, NO usar DOACs ni warfarina durante embarazo. 6
Para mujeres con historia familiar de TEV: profilaxis posparto por 6 semanas (riesgo trombótico 1.76%). 6
Para mujeres sin historia familiar de TEV: NO se recomienda profilaxis anteparto ni posparto. 6
Advertencias Críticas
Trampa Principal con Warfarina
NUNCA iniciar warfarina sin cobertura de heparina terapéutica en pacientes con deficiencia conocida de proteína C/S, ya que la caída rápida de proteína C puede precipitar púrpura fulminans o gangrena venosa de extremidades. 4
Si ocurre necrosis cutánea con warfarina, está CONTRAINDICADA la reexposición a dosis estándar; solo considerar reinicio muy gradual bajo cobertura anticoagulante parenteral. 4
Monitoreo con DOACs
Aunque los DOACs no requieren monitoreo rutinario de INR, vigilar dímero-D y productos de degradación de fibrina/fibrinógeno para evaluar estado procoagulante. 3
Un paciente en serie de casos desarrolló eventos trombóticos recurrentes a pesar de cambiar entre diferentes DOACs, requiriendo eventual retorno a warfarina, demostrando que los DOACs no son universalmente efectivos. 2