Nefroprotección con N-Acetilcisteína en Paciente con Creatinina de 1.7
Recomendación Principal
La N-acetilcisteína NO debe utilizarse para nefroprotección en este paciente, ya que las guías más recientes y de mayor calidad establecen que no es útil para prevenir la lesión renal aguda inducida por contraste, y la evidencia de alta calidad demuestra que no reduce la incidencia de nefropatía inducida por contraste cuando se combina con hidratación adecuada. 1
Evidencia en Contra del Uso de NAC
El American College of Cardiology Foundation/American Heart Association establece explícitamente que la administración de N-acetilcisteína NO es útil para la prevención de lesión renal aguda inducida por contraste (Nivel de Evidencia: A) 1
El ensayo ACT, el estudio randomizado más grande sobre este tema, demostró que no hay beneficio en endpoints primarios o secundarios, con incidencia idéntica de nefropatía inducida por contraste (12.7%) en ambos grupos (NAC vs control) 1
Un meta-análisis actualizado utilizando solo ensayos de alta calidad mostró que NAC no tiene efecto (RR 1.05; IC 95% 0.73-1.53) 1
Las guías KDIGO 2012 comentadas por KDOQI en 2014 específicamente omiten la recomendación de usar N-acetilcisteína debido a inconsistencias en la evidencia disponible 2
Un meta-análisis sistemático de 2023 concluyó que NAC no se asocia con reducción significativa en lesión renal aguda post-contraste (RR 0.47, IC 95% 0.20 a 1.11; 8 estudios; 545 participantes; certeza baja) 3
Estrategias Comprobadas de Nefroprotección
Hidratación (Recomendación Clase I)
La hidratación con solución salina isotónica es la única estrategia con evidencia sólida para prevención de nefropatía inducida por contraste: 2, 1
Protocolo específico: Solución salina isotónica 0.9% a 1.0-1.5 mL/kg/hora durante 3-12 horas antes y 6-24 horas después de la exposición al contraste 1
Las guías KDIGO 2012 recomiendan hidratación con solución salina 1 mL/kg/hora durante 12-24 horas antes y 24 horas después del procedimiento (Recomendación 1A) 2
Alternativa: Bicarbonato de sodio (154 mEq/L en dextrosa y agua) a 3 mL/kg durante 1 hora antes del contraste, seguido de infusión de 1 mL/kg/hora durante 6 horas después del procedimiento (Recomendación Clase IIa) 1
Minimización del Volumen de Contraste (Recomendación Clase I)
Utilizar el menor volumen posible de medio de contraste, idealmente <30 mL si es factible 2, 1
Limitar el volumen de contraste es una recomendación Clase I del American College of Cardiology 1
Tipo de Medio de Contraste (Recomendación Clase I)
Usar medios de contraste de baja osmolaridad o iso-osmolares 2, 1
Evitar agentes de alta osmolaridad (Recomendación 1B) 2
Suspensión de Medicamentos Nefrotóxicos
Suspender 48 horas antes del procedimiento cuando sea posible: 2
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Aminoglucósidos
- Anfotericina B
- Metformina (hasta que la TFG estimada sea >40 mL/min/1.73 m² para reducir riesgo de acidosis láctica) 2
Consideraciones Específicas para Creatinina 1.7 mg/dL
Clasificación del Riesgo
Una creatinina de 1.7 mg/dL en adultos cumple con la definición de función renal alterada según EXTRIP (≥2 mg/dL en adultos o ≥1.5 mg/dL en ancianos o pacientes con baja masa muscular) 2
Este nivel de creatinina corresponde aproximadamente a TFG <60 mL/min/1.73 m² (categorías G3a-G5 de KDIGO), lo que indica enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor 2
Ajustes de Dosis de Medicamentos
Para pacientes con TFG <45 mL/min/1.73 m²: 2
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona: iniciar a dosis más bajas, evaluar TFG y potasio sérico dentro de 1 semana después de iniciar o aumentar dosis 2
Beta-bloqueadores: reducir dosis en 50% si TFG <30 mL/min/1.73 m² 2
Suspender temporalmente inhibidores SRAA durante enfermedad intercurrente, administración de radiocontraste IV planificada, o preparación intestinal antes de colonoscopia 2
Monitoreo Post-Procedimiento
Medir la TFG 48-96 horas después del procedimiento (Recomendación 1C) 2
Evaluar creatinina sérica hasta el día 3 después de la inyección de contraste para detectar nefropatía inducida por contraste 2
Advertencias Críticas
NO usar protocolos agresivos de hidratación IV diseñados para prevención de nefropatía inducida por contraste en pacientes con cardiomegalia y sobrecarga de volumen 4
Vigilar sobrecarga de volumen en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 o insuficiencia cardíaca congestiva durante la hidratación 2
La N-acetilcisteína intravenosa puede causar efectos adversos graves y no debe administrarse rutinariamente 1