Neurolépticos en Delirium Mixto y Riesgo de Cardiopatía Isquémica
Los neurolépticos en pacientes con delirium mixto no causan directamente cardiopatía isquémica, pero deben evitarse en pacientes con corazón isquémico debido al riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca, especialmente con prolongación del QTc. 1
Mecanismo de Riesgo Cardiovascular
Los antipsicóticos no aumentan el desbalance entre oferta y demanda de oxígeno miocárdico que caracteriza la isquemia. 1 Sin embargo, presentan riesgos cardiovasculares significativos a través de otros mecanismos:
- Prolongación del QTc: Los antipsicóticos retrasan la repolarización miocárdica, aumentando el riesgo de torsade de pointes y muerte súbita cardíaca. 1
- Riesgo arrítmico: El haloperidol causa más torsade de pointes y muerte súbita que otros antipsicóticos, especialmente por vía intravenosa, a pesar de tener menor efecto sobre el QTc que ziprasidona. 1, 2
- Mortalidad aumentada: En pacientes ancianos con demencia, los antipsicóticos aumentan significativamente la mortalidad (3.5% vs 1.5% con placebo). 3
Recomendaciones Específicas por Contexto Cardíaco
En Corazón Isquémico
Los antipsicóticos deben evitarse en el período post-infarto inmediato debido a su potencial pro-arrítmico. 1
- Los opioides son la estrategia de elección para sedación y manejo del delirium en cardiopatía isquémica. 1
- Esperar tiempo suficiente para la carga de antiagregantes plaquetarios antes de iniciar opioides para evitar interacciones farmacodinámicas deletéreas. 1
- Si se requiere sedación adyuvante en corazón isquémico con disfunción ventricular severa, áreas grandes de isquemia o insuficiencia cardíaca aguda, las benzodiazepinas son más seguras que el propofol. 1
En Pacientes con Alto Riesgo de Arritmias Ventriculares
Los antipsicóticos están contraindicados cuando existe alto riesgo de arritmias ventriculares. 1
Factores de alto riesgo incluyen: 1
- Sexo femenino
- Edad >65 años
- QTc basal >500 ms
- Alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia)
- Muerte súbita cardíaca previa
- Uso concomitante de otros medicamentos que prolongan QTc
Jerarquía de Riesgo por Antipsicótico
Si es absolutamente necesario usar un antipsicótico: 1
- Aripiprazol: No se asocia con prolongación del QTc ni torsade de pointes (opción más segura). 1, 4
- Haloperidol: Menor prolongación del QTc pero paradójicamente causa más torsade de pointes y muerte súbita, especialmente IV. 1
- Risperidona, quetiapina: Riesgo intermedio. 1
- Ziprasidona, tioridazina: Mayor efecto sobre QTc (evitar). 1
Alternativas Terapéuticas Preferidas
Para el manejo del delirium en pacientes cardíacos: 1, 5
- Primera línea: Intervenciones no farmacológicas multicomponente (promoción del sueño, orientación, movilización temprana, manejo del dolor). 6
- Sedación: Opioides como base del tratamiento. 1
- Agitación severa: Dexmedetomidina es preferible a antipsicóticos en pacientes con riesgo cardiovascular. 5
- Profilaxis farmacológica: No está indicada excepto en riesgo de síndrome de abstinencia. 5
Advertencias Críticas
- No existe evidencia de que los antipsicóticos traten efectivamente el delirium: Los estudios muestran mejorías sin grupos control placebo para descartar resolución espontánea. 7
- Monitoreo obligatorio: Si se usa haloperidol IV (no aprobado para esta vía), monitorizar ECG para QTc y arritmias. 2
- Eventos cerebrovasculares: Los antipsicóticos aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular en ancianos con demencia. 3, 2
- Dosis bajas y duración corta: Si se usan antipsicóticos, emplear las dosis efectivas más bajas y la duración más corta posible. 6, 7
Conclusión Práctica
En pacientes con delirium mixto y cardiopatía isquémica o riesgo arrítmico, priorizar intervenciones no farmacológicas y opioides, reservando aripiprazol como única opción antipsicótica si es absolutamente necesario, evitando completamente haloperidol IV y otros antipsicóticos de alto riesgo. 1, 6