Manejo de Hernias Cervicales, Estenosis Foraminal y Artrosis Facetaria
El manejo inicial debe ser conservador con fisioterapia, ejercicios de fortalecimiento cervical, y AINEs tópicos como primera línea farmacológica, reservando las inyecciones epidurales de esteroides para pacientes con síntomas radiculares persistentes y la cirugía para aquellos con déficit neurológico progresivo o dolor refractario que afecte significativamente la calidad de vida. 1, 2
Evaluación de Síntomas y Severidad
Identificar Presencia de Mielopatía
- Buscar signos de compresión medular: debilidad en extremidades, alteraciones de la marcha, disfunción vesical o intestinal, hiperreflexia, signo de Hoffman o Babinski positivo 1
- La presencia de cambios de señal T2 en la médula espinal en resonancia magnética indica compresión significativa y requiere consideración quirúrgica urgente 1
- Pacientes con mielopatía cervical sintomática requieren intervención quirúrgica temprana para prevenir deterioro neurológico irreversible 1
Evaluar Radiculopatía
- Dolor radicular en distribución dermatomal específica, debilidad motora segmentaria, alteraciones sensitivas 3, 4
- La severidad de la estenosis foraminal y el nivel de herniación afectan el pronóstico del tratamiento conservador 3
- Estenosis foraminal severa y hernias en niveles cervicales altos (C3/C4, C4/C5) tienen menor tasa de éxito con tratamiento conservador 3
Tratamiento Conservador (Primera Línea)
Intervenciones Físicas
- Ejercicios de fortalecimiento cervical y escapular son fundamentales y deben iniciarse inmediatamente 1, 2
- Terapia manual (manipulación y estiramiento) bajo supervisión de fisioterapeuta especializado 1
- Aplicación de calor o frío local según tolerancia del paciente 1, 2
- Dispositivos de soporte cervical pueden usarse temporalmente durante exacerbaciones agudas 1
Tratamiento Farmacológico Inicial
- AINEs tópicos como primera opción farmacológica por su eficacia con mínima exposición sistémica 1, 2
- Si los tópicos son insuficientes, considerar AINEs orales a la dosis efectiva más baja y por el menor tiempo posible 1
- Paracetamol para dolor leve a moderado cuando los AINEs están contraindicados 1
- Evaluar factores de riesgo gastrointestinal, cardiovascular y renal antes de prescribir AINEs orales 1
- Añadir inhibidor de bomba de protones si existe alto riesgo de complicaciones gastrointestinales 1, 2
Manejo del Dolor Neuropático
- Si hay componente de dolor quemante o neuropático (como en la estenosis foraminal), considerar duloxetina 2
- Capsaicina tópica puede ser útil para síntomas de quemazón localizada 1, 2
Tratamiento Intervencionista (Segunda Línea)
Inyecciones Epidurales de Esteroides
- Indicadas para radiculopatía persistente a pesar de tratamiento conservador adecuado de 6-12 semanas 3, 4
- Las inyecciones epidurales interlaminares cervicales son efectivas y más seguras que las transforaminales 3, 4
- La severidad de la estenosis foraminal y el nivel de herniación predicen el éxito del tratamiento: estenosis severa y niveles altos tienen menor tasa de respuesta 3
- Las inyecciones en articulaciones facetarias pueden ser igualmente efectivas que las transforaminales para dolor radicular por estenosis foraminal, con menor riesgo de complicaciones catastróficas 4
Consideraciones Importantes
- Evitar inyecciones transforaminales cervicales debido al riesgo de complicaciones vasculares graves (infarto medular) 4
- Pacientes con estenosis foraminal severa en C3/C4 y C4/C5 tienen menor probabilidad de éxito con inyecciones y pueden requerir cirugía más temprana 3
Tratamiento Quirúrgico (Tercera Línea)
Indicaciones para Cirugía
- Mielopatía cervical sintomática (indicación urgente) 1
- Déficit motor progresivo o severo 1, 5
- Dolor radicular refractario que afecta sustancialmente la calidad de vida después de tratamiento conservador e intervencionista adecuado 1, 5
- Síntomas persistentes por más de 3 meses con deterioro funcional significativo 1
Opciones Quirúrgicas
- Foraminotomía posterior cervical endoscópica es efectiva para estenosis foraminal ósea con tasa de éxito del 90.7% y baja morbilidad 5
- Descompresión anterior con fusión para hernias discales centrales grandes o mielopatía 1
- La decisión entre abordaje anterior vs posterior depende de la localización de la compresión (central vs foraminal) 5, 6
Momento Óptimo para Cirugía
- No retrasar la cirugía en pacientes con mielopatía establecida, ya que la compresión prolongada causa desmielinización y necrosis irreversible 1
- En pacientes jóvenes (<75 años) con mielopatía leve (escala JOA modificada >12), tanto manejo operatorio como no operatorio son opciones razonables 1
- Referir antes de que exista limitación funcional prolongada y dolor severo establecido 1
Trampas Comunes y Precauciones
Errores Frecuentes
- No confundir dolor axial cervical con radiculopatía: la artrosis facetaria (como en C2/C3) causa principalmente dolor axial, no radicular 6
- La uncoartrosis cervical es más común que la hernia discal como causa de radiculopatía en pacientes con degeneración cervical 6
- No usar AINEs orales prolongadamente sin evaluar riesgo gastrointestinal, cardiovascular y renal 1
Monitoreo Necesario
- Reevaluar respuesta al tratamiento conservador a las 6-12 semanas 1, 3
- Vigilar desarrollo de signos de mielopatía en pacientes con estenosis cervical sin mielopatía inicial 1
- Pacientes con radiculopatía clínica o alteraciones electromiográficas tienen mayor riesgo de desarrollar mielopatía sintomática y requieren seguimiento estrecho 1
Historia Natural y Pronóstico
Curso Clínico Esperado
- La mielopatía cervical espondilótica tiene curso mixto con deterioro escalonado lento en la mayoría de pacientes 1
- Períodos prolongados de quiescencia son comunes, y un subgrupo puede tener mejoría intermitente 1
- En pacientes con mielopatía leve, el 70% mantiene ganancias clínicas con tratamiento no operatorio durante 3 años 1
- El deterioro funcional objetivamente medible rara vez ocurre de forma aguda en pacientes jóvenes con mielopatía leve 1