Prueba de Restricción de Líquidos en Diabetes Insípida
Indicaciones
La prueba de restricción de líquidos está indicada principalmente para diferenciar entre diabetes insípida central, diabetes insípida nefrogénica y polidipsia primaria en pacientes con poliuria (>2.5 L/24h) y orina inapropiadamente diluida (osmolalidad <200 mOsm/kg H₂O). 1, 2, 3
- La prueba se utiliza cuando la evaluación bioquímica inicial (sodio sérico, osmolalidad sérica y urinaria) no es diagnóstica, particularmente en formas parciales de diabetes insípida donde la osmolalidad urinaria está entre 250-750 mOsm/kg. 2
- Está indicada para demostrar la incapacidad de concentrar la orina maximalmente durante la deprivación hídrica, lo que confirma el diagnóstico de diabetes insípida. 2, 4
- La prueba ayuda a distinguir casos neurógenos de nefrogénicos mediante la respuesta a desmopresina administrada al final del test. 4
Contraindicaciones
La prueba de restricción de líquidos está contraindicada en pacientes con diabetes insípida nefrogénica confirmada, especialmente en lactantes y niños pequeños, debido al riesgo significativo de deshidratación hipernatrémica y complicaciones neurológicas. 5, 6
- Contraindicación absoluta: Pacientes con hipernatremia preexistente (Na >145 mmol/L) o deshidratación clínica evidente. 2
- Contraindicación relativa: Lactantes y niños que no pueden expresar sed claramente, donde el riesgo de deshidratación severa supera el beneficio diagnóstico. 5
- Pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (estadio ≥G4) requieren precaución extrema debido al riesgo aumentado de complicaciones. 5
- La prueba debe evitarse cuando el diagnóstico puede establecerse mediante métodos más seguros como la medición de copeptina. 1, 3
Interferencias y Limitaciones
La prueba de restricción de líquidos tiene limitaciones diagnósticas significativas con una precisión general limitada, y ha sido superada por métodos más modernos como la medición de copeptina. 1, 3
- Duración prolongada: El test estándar requiere 17 horas de deprivación hídrica, siendo extremadamente incómodo para los pacientes. 1
- Solapamiento diagnóstico: Existe superposición considerable en los resultados entre diabetes insípida central y polidipsia primaria, especialmente en formas parciales. 1, 2
- Medicamentos que interfieren: El litio causa diabetes insípida nefrogénica en aproximadamente 10% de pacientes tratados a largo plazo (>15 años), alterando los resultados. 7
- Otros fármacos que interfieren incluyen foscarnet, clozapina, diuréticos tiazídicos, inhibidores de prostaglandinas, y múltiples antimicrobianos y citostáticos. 7
- Riesgo de deshidratación: Durante la prueba existe riesgo de deshidratación severa, encefalopatía y complicaciones neurológicas si no se monitoriza estrechamente. 4
- La polidipsia crónica puede causar "lavado medular" que reduce la capacidad de concentración urinaria, generando resultados falsos positivos para diabetes insípida. 3
Valores Predictivos, Sensibilidad y Especificidad
La prueba de restricción de líquidos tiene precisión diagnóstica limitada comparada con métodos modernos, siendo inferior a la medición de copeptina estimulada con suero salino hipertónico. 1, 3
Interpretación de Resultados:
- Diabetes insípida severa: Osmolalidad urinaria permanece <250 mOsm/kg con sodio sérico >145 mmol/L durante la deprivación. 2
- Formas parciales: Osmolalidad urinaria entre 250-750 mOsm/kg requiere interpretación cuidadosa y pruebas adicionales. 2
- Respuesta a desmopresina: Un aumento >50% en la osmolalidad urinaria tras desmopresina sugiere diabetes insípida central; ausencia de respuesta indica diabetes insípida nefrogénica. 4
Comparación con Métodos Modernos:
- Copeptina basal >21.4 pmol/L es diagnóstica de diabetes insípida nefrogénica en adultos con alta precisión, sin necesidad de deprivación hídrica. 6, 8, 1
- Copeptina estimulada con suero salino hipertónico: Un nivel de 4.9 pmol/L diferencia entre diabetes insípida central y polidipsia primaria con precisión diagnóstica superior a la prueba de restricción de líquidos. 1
- La estimulación con arginina seguida de medición de copeptina es aún más simple y mejor tolerada, aunque faltan comparaciones directas. 1
Consideraciones Prácticas Importantes
- Monitorización estricta requerida: Durante la prueba se debe monitorizar peso corporal, estado neurológico, balance hídrico y electrolitos séricos cada 30 minutos. 1, 4
- Criterios de terminación: La prueba debe detenerse inmediatamente si hay pérdida de peso >5%, desarrollo de hipernatremia, o deterioro del estado clínico. 4
- Alternativas preferidas: Las guías más recientes (2025) recomiendan pruebas genéticas tempranas para diabetes insípida nefrogénica sospechada y medición de copeptina para diferenciación diagnóstica, evitando la restricción de líquidos cuando sea posible. 6, 9, 8