How to manage acute renal failure associated with finerenone?

Manejo de la Falla Renal Aguda Asociada con Finerenona y ARA2

Recomendación Principal

No suspenda la finerenona ni el ARA2 de manera precipitada ante una elevación aguda de creatinina; en su lugar, evalúe primero la causa subyacente de la lesión renal aguda, maneje los factores reversibles (especialmente hiperkalemia y depleción de volumen), y considere la reducción temporal de dosis antes de la suspensión definitiva. 1, 2

Algoritmo de Manejo Paso a Paso

1. Evaluación Inicial de la Lesión Renal Aguda

Determine si la elevación de creatinina es esperada o patológica:

• Una disminución aguda del eGFR de 2-3 mL/min/1.73 m² durante los primeros 3 meses de tratamiento con finerenona es un efecto hemodinámico esperado y no requiere suspensión del medicamento 3
• Evalúe el potasio sérico inmediatamente: la hiperkalemia es la principal preocupación de seguridad con la combinación de finerenona y ARA2 1
• Busque factores precipitantes: deshidratación, uso de AINEs, medios de contraste, infecciones, o uso concomitante de otros medicamentos que aumenten el potasio 1

2. Manejo Según Nivel de Potasio

Si K+ ≤5.0 mmol/L:

• Continúe ambos medicamentos si la función renal es estable y no hay otros factores de riesgo 2, 4
• Monitoree potasio y creatinina semanalmente hasta estabilización 1, 5

Si K+ 5.1-5.5 mmol/L:

• Suspenda temporalmente la finerenona (no el ARA2) 2
• Implemente medidas para reducir potasio: dieta baja en potasio, optimice diuréticos, considere resinas quelantes de potasio 1
• Reinicie finerenona a 10 mg diarios cuando K+ ≤5.0 mmol/L 2, 4

Si K+ >5.5 mmol/L:

• Suspenda inmediatamente la finerenona 2, 5
• Considere reducir dosis del ARA2 a la mitad temporalmente 1
• Trate la hiperkalemia activamente según protocolos estándar 1
• No reinicie finerenona hasta que K+ ≤5.0 mmol/L de manera sostenida 2

3. Manejo Según Cambio en eGFR

Si eGFR disminuye <30% del basal:

• Esto es generalmente aceptable y refleja cambios hemodinámicos adaptativos 3
• Continúe ambos medicamentos con monitoreo estrecho 1, 2
• Verifique que no haya depleción de volumen o uso de nefrotóxicos 1

Si eGFR disminuye 30-40% del basal:

• Suspenda temporalmente la finerenona 1
• Mantenga el ARA2 a menos que haya contraindicación específica 1
• Investigue causas reversibles de lesión renal aguda 2
• Considere reiniciar finerenona a dosis reducida (10 mg) cuando eGFR se estabilice 2, 4

Si eGFR disminuye >40% del basal o cae <25 mL/min/1.73 m²:

• Suspenda la finerenona definitivamente (no hay datos de seguridad ni dosificación aprobada para eGFR <25) 2, 4
• Evalúe si el ARA2 debe continuarse según el contexto clínico individual 1
• Refiera a nefrología urgentemente 1, 5

4. Estrategias para Prevenir Recurrencia

Optimización de la terapia combinada:

• La combinación triple de ARA2 + iSGLT2 + finerenona puede reducir el riesgo de hiperkalemia comparado con ARA2 + finerenona sola, debido al efecto kaliurético de los iSGLT2 6
• Considere agregar un iSGLT2 si no está ya en uso, ya que puede permitir continuar ambos medicamentos con menor riesgo 2, 5
• Asegúrese de que el ARA2 esté a dosis máxima tolerada antes de iniciar finerenona 2, 4

Monitoreo estructurado:

• Potasio y creatinina al inicio, a las 4 semanas, y luego cada 3 meses durante tratamiento estable 1, 4
• Monitoreo más frecuente (cada 1-2 semanas) después de cualquier cambio de dosis o durante enfermedad intercurrente 2, 5

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Suspensión Prematura de GDMT

• Error: Suspender tanto finerenona como ARA2 simultáneamente ante cualquier elevación de creatinina
• Solución: La suspensión de terapia modificadora de enfermedad se asocia con peores resultados clínicos; priorice identificar y corregir causas reversibles primero 1

Trampa 2: No Reconocer el Descenso Hemodinámico Esperado

• Error: Interpretar la caída inicial del eGFR de 2-3 mL/min/1.73 m² como lesión renal aguda patológica
• Solución: Este descenso agudo durante los primeros 3 meses es esperado y no afecta la pendiente crónica de eGFR a largo plazo 3

Trampa 3: Ignorar el Contexto de Volumen

• Error: Continuar diuréticos agresivos mientras se mantiene finerenona y ARA2 en paciente con signos de depleción de volumen
• Solución: Evalúe siempre el estado de volumen; la depleción de volumen es una causa común y reversible de lesión renal aguda en este contexto 1

Trampa 4: No Considerar Terapia Triple

• Error: No agregar iSGLT2 en pacientes con hiperkalemia recurrente en combinación ARA2 + finerenona
• Solución: Los iSGLT2 tienen efecto kaliurético y pueden permitir continuar la terapia combinada con menor riesgo de hiperkalemia 6

Consideraciones Especiales

Cuándo referir a nefrología:

• eGFR <30 mL/min/1.73 m² para discusión de terapia de reemplazo renal 1, 5
• Hiperkalemia recurrente a pesar de manejo óptimo 1, 2
• Incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal 1
• Descenso continuo de eGFR o aumento continuo de albuminuria a pesar de terapia óptima 2

Evidencia de beneficio a largo plazo:

• A pesar del descenso agudo inicial, finerenona reduce el riesgo de progresión de enfermedad renal crónica en 23% y enfermedad renal terminal en 36% 4, 5
• La reducción de albuminuria con finerenona media el 84% del efecto de tratamiento en resultados renales 7
• Los beneficios cardiovasculares (reducción de 14% en eventos cardiovasculares compuestos) justifican intentar mantener la terapia cuando sea seguro 4, 5