Manejo del Trombo Intracavitario Auricular
Estrategia de Anticoagulación
Los pacientes con trombo auricular identificado deben recibir anticoagulación oral inmediata con un INR objetivo de 2-3, y la cardioversión debe posponerse hasta la resolución del trombo. 1
Anticoagulación Inicial
- Inicie anticoagulación oral (warfarina o anticoagulantes orales directos) inmediatamente al detectar un trombo auricular. 1
- La heparina no fraccionada intravenosa puede administrarse como puente mientras se alcanza el rango terapéutico de INR (1.5-2 veces el valor de control). 1
- Los anticoagulantes orales directos (DOACs) como apixaban pueden considerarse, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica, aunque la evidencia es más limitada. 2
Duración y Monitoreo
- La anticoagulación debe mantenerse durante al menos 3-4 semanas antes de considerar cualquier cardioversión. 1
- El ecocardiograma transesofágico (ETE) de seguimiento es obligatorio para documentar la resolución del trombo antes de proceder con cardioversión. 3, 4
- La evidencia muestra que 80% de los trombos auriculares se resuelven después de 4-7 semanas de anticoagulación adecuada (47 ± 18 días en promedio). 3, 4
- Si el trombo persiste después de 2-6 meses de anticoagulación terapéutica, la cirugía debe considerarse como alternativa. 1
Estrategia de Cardioversión
Si NO hay Trombo Visible
- Anticoagule con heparina intravenosa antes de la cardioversión, seguida de anticoagulación oral durante al menos 4 semanas después del procedimiento. 1
Si HAY Trombo Presente
- Posponga la cardioversión indefinidamente. 1
- Opte por control de frecuencia cardíaca como estrategia inicial. 1
- Continúe anticoagulación terapéutica durante 3-4 semanas mínimo. 1
- Repita el ETE para confirmar resolución del trombo antes de reconsiderar cardioversión. 3, 4
Excepciones: Inestabilidad Hemodinámica
La cardioversión eléctrica inmediata está indicada sin esperar anticoagulación previa solo en pacientes con inestabilidad hemodinámica (angina, infarto, shock, edema pulmonar). 1, 5
- En estos casos, administre heparina intravenosa concurrentemente con bolo inicial seguido de infusión continua. 1
- Después de la cardioversión de emergencia, continúe anticoagulación oral durante al menos 4 semanas. 1
Anticoagulación a Largo Plazo
La anticoagulación a largo plazo debe basarse en el puntaje CHA₂DS₂-VASc del paciente, NO en el éxito percibido de la resolución del trombo o cardioversión. 1
- Pacientes con factores de riesgo tromboembólico requieren anticoagulación indefinida independientemente de la resolución del trombo. 1
- El INR objetivo debe mantenerse entre 2-3 para prevención de eventos tromboembólicos. 1, 6
- En pacientes mayores de 75 años con alto riesgo de sangrado, puede considerarse un INR objetivo más bajo (1.6-2.5). 1
Trampas Comunes a Evitar
- No intente cardioversión sin anticoagulación adecuada previa (mínimo 3 semanas) a menos que exista inestabilidad hemodinámica. 1, 5
- No suspenda la anticoagulación prematuramente después de la resolución del trombo; la duración debe basarse en factores de riesgo del paciente. 1, 5
- No asuma que el trombo se ha resuelto sin confirmación por ETE de seguimiento, ya que hasta 20% de los trombos pueden persistir después de anticoagulación prolongada. 3, 4
- No use digoxina como agente único para control de frecuencia en fibrilación auricular aguda con trombo. 1, 5
Consideraciones Especiales
Localización del Trombo
- Los trombos en la orejuela auricular izquierda (más comunes, 6.6 veces más frecuentes) responden bien a anticoagulación. 4
- Los trombos en la cavidad auricular izquierda generalmente se asocian con patología valvular mitral y pueden requerir manejo quirúrgico. 1, 4
Mecanismo de Resolución
La evidencia sugiere que el beneficio de la anticoagulación se debe principalmente a la lisis del trombo más que a su organización, con resolución completa en 81.8% de casos después de 4 semanas de warfarina. 3