Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar de Bajo Riesgo, Asintomático con Pro-BNP Normal
En pacientes con hipertensión pulmonar arterial (HAP) de bajo riesgo, asintomáticos y con pro-BNP normal, se recomienda iniciar terapia oral dirigida a HAP, ya que el objetivo terapéutico es alcanzar y mantener el estado de bajo riesgo, no simplemente observar. 1
Estratificación de Riesgo y Objetivos Terapéuticos
El paciente descrito cumple criterios de bajo riesgo según las guías ESC/ERS 2015, caracterizado por: 1
- Ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha
- Clase funcional WHO I-II
- Pro-BNP <300 ng/L (normal)
- Mortalidad estimada a 1 año <5%
El objetivo terapéutico es mantener este estado de bajo riesgo, lo que se asocia con buena capacidad de ejercicio, buena calidad de vida, buena función del ventrículo derecho y bajo riesgo de mortalidad. 1
Estrategia de Tratamiento Inicial
Monoterapia Oral como Opción Válida
Para pacientes de bajo riesgo específicamente, la monoterapia con un agente oral está indicada en situaciones seleccionadas: 1
- HAP muy leve (Clase funcional WHO I, RVP 3-4 UW, PAPm <30 mmHg, ventrículo derecho normal en ecocardiografía)
- Pacientes históricos con HAP en monoterapia estable a largo plazo (>5-10 años) con perfil de bajo riesgo
Las opciones de monoterapia incluyen: 1
- Antagonistas del receptor de endotelina (ARE)
- Inhibidores de fosfodiesterasa-5 (PDE5) como sildenafil 2
Consideraciones sobre Terapia Combinada
Aunque la terapia combinada oral (ARE + inhibidor PDE5) es el estándar actual para pacientes de riesgo bajo-intermedio, 1 en este caso específico de bajo riesgo verdadero con pro-BNP normal y asintomático, la monoterapia es aceptable según las guías. 1
Medidas Generales y de Soporte
Todas las siguientes medidas son recomendaciones Clase I: 1
- Evitar el embarazo (mortalidad 30-50%)
- Vacunación contra influenza e infección neumocócica
- Apoyo psicosocial
Considerar (Clase IIa): 1
- Entrenamiento físico supervisado en pacientes físicamente descondicionados bajo terapia médica
- Administración de O₂ en vuelo si la saturación es limítrofe
Protocolo de Seguimiento Riguroso
El seguimiento cada 3-6 meses es obligatorio para confirmar que el paciente mantiene el estado de bajo riesgo: 1
Evaluación en Cada Visita:
- Clase funcional WHO
- Prueba de caminata de 6 minutos (objetivo: >440 metros) 1
- Niveles de BNP/NT-proBNP (objetivo: <300 ng/L para NT-proBNP) 1
- Ecocardiografía (cada 6-12 meses): evaluar función del VD, área de aurícula derecha <18 cm², ausencia de derrame pericárdico 1
Parámetros que Definen Mantenimiento de Bajo Riesgo:
- Clase funcional WHO I-II 1
- Distancia en 6 minutos >440 metros 1
- NT-proBNP <300 ng/L 1
- Índice cardíaco ≥2.5 L/min/m² 1
- Presión auricular derecha <8 mmHg 1
- SvO₂ >65% 1
Escalamiento Terapéutico
Si en el seguimiento a 3-6 meses el paciente NO mantiene el estado de bajo riesgo, se debe escalar a terapia combinada oral doble (ARE + inhibidor PDE5). 1, 3
Si con terapia combinada oral el paciente progresa a riesgo intermedio o alto, se requiere terapia triple incluyendo análogos de prostaciclina. 1, 3
Advertencias Críticas
Errores Comunes a Evitar:
No asumir que "asintomático" significa "no tratar": El objetivo es mantener el bajo riesgo, no esperar deterioro. 1
No confiar en un solo parámetro: Aunque el pro-BNP es normal, la evaluación debe ser multiparamétrica. Si otros parámetros sugieren riesgo intermedio, el tratamiento debe intensificarse. 1
No omitir el cateterismo cardíaco derecho: Es obligatorio para confirmar el diagnóstico de HAP antes de iniciar tratamiento. 4
No retrasar la referencia a centro especializado: Los pacientes con HAP deben ser manejados en centros con experiencia en hipertensión pulmonar. 5, 4
No usar bloqueadores de canales de calcio sin prueba de vasorreactividad positiva: Solo 10% de pacientes con HAP idiopática responden a CCB, y requieren prueba de vasorreactividad aguda positiva. 1
Consideraciones Pronósticas
El pro-BNP normal es un marcador pronóstico favorable. Niveles de NT-proBNP <300 ng/L se asocian con mortalidad a 1 año <5%. 1, 6 Sin embargo, esto no justifica la observación sin tratamiento, ya que el objetivo es prevenir la progresión y mantener este estado favorable. 1, 3
La incidencia de progresión en pacientes de bajo riesgo sin tratamiento puede ser significativa, especialmente en portadores de mutaciones BMPR2 (2.3% por año). 7