What is the appropriate management for a patient with suspected urinary tract infection, hematuria, proteinuria, and leukocytosis?

Manejo Apropiado de Paciente con Hematuria, Proteinuria y Leucocituria

Este paciente requiere tratamiento antibiótico empírico inmediato para infección del tracto urinario complicada, dado el cuadro clínico sistémico (náuseas, alza térmica, dolor dorsolumbar) combinado con hallazgos de laboratorio significativos (hematuria masiva >100 eritrocitos, anemia microcítica hipocrómica severa Hb 8.7), y debe iniciarse investigación urgente del origen de la anemia y hematuria persistente.

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Confirmación de ITU:

• La presencia de disuria de inicio reciente, dolor dorsolumbar (ángulo costovertebral), fiebre, náuseas y hallazgos urinarios (leucocitos ++, eritrocitos +++) establece el diagnóstico de ITU complicada, probablemente pielonefritis 1
• El dolor dorsolumbar y la fiebre son síntomas sistémicos que típicamente acompañan a pielonefritis, diferenciándola de cistitis simple 2
• Los síntomas gastrointestinales (náuseas, epigastralgia) y generales (mareos, malestar general) son consistentes con ITU en pacientes con comorbilidades 1

Hallazgos Críticos que Requieren Atención Urgente:

• Anemia microcítica hipocrómica severa (Hb 8.7, VCM 68, HCM 19.7, CHCM 29.7) sugiere pérdida crónica de sangre, no explicable solo por hematuria aguda 2
• Hematuria masiva (>100 eritrocitos microscópicos) con sangre oculta en heces positiva intermitente (+/-/-) requiere descartar sangrado gastrointestinal o urológico significativo 2
• La combinación de enfermedad diverticular conocida con sangre oculta positiva en heces sugiere posible sangrado digestivo bajo como causa de anemia 2

Tratamiento Antibiótico Empírico

Régimen Recomendado para Pielonefritis/ITU Complicada:

• Primera línea: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 7-14 días para pielonefritis moderada, o 750 mg cada 12 horas si es severa 3
• Alternativa: Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg cada 12 horas por 10-14 días si hay contraindicación a fluoroquinolonas 4
• La duración del tratamiento debe ser de 7-14 días para infecciones del tracto urinario superior complicadas 3

Consideraciones Importantes:

• Los antibióticos de primera línea (fosfomicina, nitrofurantoína, pivmecillinam, fluoroquinolonas, cotrimoxazol) mantienen eficacia en pacientes mayores sin resistencia significativa asociada a edad 1
• No usar regímenes de dosis única o cursos cortos (3 días) en este contexto de ITU complicada con síntomas sistémicos 5
• Para ITU complicadas severas con factores de riesgo para organismos resistentes, considerar antibióticos de amplio espectro como carbapenems o piperacilina-tazobactam hasta obtener cultivos 6

Estudios Complementarios Urgentes

Obligatorios Antes de 24-48 Horas:

• Urocultivo con antibiograma: Esencial en ITU complicada para ajustar terapia según susceptibilidad 1, 6
• Hemocultivos: Indicados dado el cuadro sistémico con fiebre y posible bacteriemia 1
• Tomografía computarizada abdomen-pelvis con contraste IV: Para evaluar pielonefritis complicada, descartar abscesos renales, pionefrosis, o patología estructural urológica causante de hematuria masiva 1
• Colonoscopia o estudios gastrointestinales: Urgente para investigar sangrado digestivo bajo en contexto de enfermedad diverticular y sangre oculta positiva 1
• Estudios de coagulación completos: Dado el uso de anticoagulantes (LST - probablemente antiagregante) y hematuria masiva 2

Evaluación de Anemia:

• Perfil de hierro completo (ferritina, hierro sérico, transferrina, saturación de transferrina) para confirmar anemia ferropénica 2
• Considerar endoscopia digestiva alta si persiste anemia sin explicación por sangrado bajo 1

Manejo de Complicaciones

Anemia Severa:

• Considerar transfusión de glóbulos rojos si Hb <7-8 g/dL con síntomas (mareos, malestar) o si hay sangrado activo 2
• Suplementación con hierro oral o IV según tolerancia y urgencia de corrección 2
• Suspender temporalmente antiagregantes/anticoagulantes si hay sangrado activo significativo, evaluando riesgo-beneficio cardiovascular 2

Monitoreo de Respuesta:

• Reevaluar clínicamente a las 48-72 horas: debe haber mejoría de fiebre, dolor y síntomas sistémicos 1
• Si no hay mejoría o hay deterioro clínico, ampliar cobertura antibiótica y repetir imágenes para descartar complicaciones (absceso, obstrucción) 1, 6
• Repetir hemograma en 48-72 horas para evaluar progresión de anemia 2

Errores Comunes a Evitar

• No tratar como cistitis simple: La presencia de síntomas sistémicos, dolor dorsolumbar y fiebre indica infección del tracto superior que requiere tratamiento más prolongado 1
• No ignorar la anemia severa: Una Hb de 8.7 con microcitosis marcada no se explica solo por hematuria aguda y requiere investigación urgente de sangrado crónico 2, 7
• No usar nitrofurantoína o fosfomicina: Estos agentes tienen utilidad limitada en ITU complicadas y pielonefritis debido a concentraciones tisulares renales inadecuadas 6
• No asumir bacteriuria asintomática: Los síntomas claros de ITU (disuria, fiebre, dolor lumbar) indican infección verdadera que requiere tratamiento, no colonización 1
• No omitir cultivos: En ITU complicada, el cultivo es mandatorio para guiar terapia dirigida y detectar resistencias 1, 6

Seguimiento Post-Tratamiento

• Urocultivo de control 5-9 días post-terapia para confirmar erradicación bacteriológica 4
• Evaluación urológica completa si persiste hematuria después de resolver ITU, para descartar neoplasia vesical o renal, litiasis, o nefropatía glomerular 2, 7
• Colonoscopia de seguimiento para vigilancia de enfermedad diverticular y descartar otras causas de sangrado digestivo 1
• Corrección completa de anemia ferropénica con suplementación prolongada (3-6 meses) 2

1, 2, 3, 4, 6