Bilan de routine pour la naltrexone (Revia)
Les tests de fonction hépatique (transaminases) doivent être effectués avant le début du traitement et surveillés régulièrement pendant le traitement par naltrexone, car des cas d'hépatotoxicité ont été documentés, bien que le risque soit faible aux doses standard de 50 mg/jour. 1
Surveillance hépatique obligatoire
- Bilan initial: Obtenir les transaminases hépatiques (AST, ALT) avant de débuter la naltrexone pour établir les valeurs de base 1, 2
- Surveillance continue: Monitorer les enzymes hépatiques périodiquement pendant le traitement, particulièrement durant les premiers mois 1
- La FDA rapporte que des cas d'hépatite et de dysfonction hépatique cliniquement significative ont été observés avec la naltrexone, bien que d'autres facteurs contributifs soient souvent présents (hépatite virale, alcoolisme, autres médicaments hépatotoxiques) 1
Fréquence de surveillance recommandée
- Surveillance tous les 3 à 6 mois pour les tests de fonction hépatique chez les patients sous traitement à long terme 3
- Une surveillance plus rapprochée (toutes les 2-4 semaines) est nécessaire si on utilise des doses supérieures à 50 mg/jour, car le risque d'hépatotoxicité augmente avec des doses suprathérapeutiques 4, 1
Évaluations cliniques essentielles
- Avant l'initiation: Confirmer que le patient est libre d'opioïdes depuis au moins 7-10 jours pour éviter un sevrage précipité 1
- Test au naloxone: Envisager un test de provocation au naloxone si une dépendance occulte aux opioïdes est suspectée, bien qu'il ne soit pas complètement fiable 1
- Surveillance psychiatrique: Monitorer activement les symptômes de dépression et d'idéation suicidaire, car ces événements ont été rapportés en post-commercialisation 1
Populations nécessitant une surveillance accrue
- Insuffisance hépatique: Les patients avec cirrhose compensée ou décompensée présentent une augmentation de l'AUC de la naltrexone de 5 à 10 fois respectivement, nécessitant une prudence particulière 1
- Insuffisance rénale: La naltrexone et son métabolite principal sont excrétés principalement par voie urinale, justifiant une surveillance chez les patients avec atteinte rénale 1
- Hépatite C ou VIH: Bien qu'une étude ait démontré la sécurité de la naltrexone injectable chez ces patients, une surveillance hépatique reste essentielle car les élévations d'enzymes >3x la limite supérieure de la normale surviennent principalement chez les patients avec hépatite C chronique 2
Signes d'alerte nécessitant l'arrêt immédiat
- Symptômes d'hépatite aiguë: Arrêter la naltrexone si le patient développe des symptômes d'hépatite (nausées, fatigue, ictère, douleur abdominale droite, urines foncées) 1
- Élévations significatives des transaminases: Bien que des élévations transitoires asymptomatiques puissent survenir, toute élévation symptomatique ou marquée justifie l'arrêt 1, 2
Considérations pratiques importantes
- Informer le patient de porter une carte d'identification indiquant qu'il prend de la naltrexone, car cela bloque les effets des opioïdes en cas d'urgence médicale 1
- Avertir que les analgésiques opioïdes, antidiarrhéiques et antitussifs contenant des opioïdes seront inefficaces 1
- Expliquer le risque accru de surdose d'opioïdes si le patient tente d'utiliser des opioïdes après l'arrêt de la naltrexone, car la sensibilité aux opioïdes peut être augmentée 1
Pièges cliniques à éviter
- Ne jamais initier la naltrexone chez un patient encore dépendant aux opioïdes sans période de sevrage adéquate, car cela peut précipiter un sevrage sévère nécessitant une hospitalisation 1
- Les patients en transition depuis la buprénorphine ou la méthadone peuvent être vulnérables au sevrage précipité jusqu'à deux semaines après l'arrêt 1
- Ne pas se fier uniquement à un test urinaire négatif ou à un test au naloxone pour confirmer l'absence d'opioïdes, car des cas de sevrage précipité ont été rapportés malgré ces tests négatifs 1