What is the management of an intra-auricular thrombus?

Manejo del Trombo Intraauricular

Los pacientes con trombo en la orejuela auricular izquierda deben recibir anticoagulación terapéutica inmediata con warfarina (INR 2.0-3.0) durante al menos 3-4 semanas, y la cardioversión electiva debe posponerse hasta la resolución del trombo o su endotelización, confirmada por ecocardiografía transesofágica de seguimiento. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inicial

Confirmación del trombo auricular:

• La ecocardiografía transesofágica (ETE) es el método de elección para detectar trombos en la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular, con una tasa de detección del 32% cuando se combina con tomografía computarizada multidetector 3
• Realizar ETE en todos los pacientes con fibrilación auricular de más de 48 horas de duración o duración desconocida antes de cardioversión electiva 1
• La resonancia magnética cardíaca puede utilizarse si la visualización por ecocardiografía es inadecuada 2

Diferenciación crítica:

• Los trombos en la orejuela auricular izquierda representan una contraindicación absoluta para cardioversión electiva debido al alto riesgo embólico bien establecido 4
• Los trombos ventriculares izquierdos tienen características embólicas diferentes y representan un riesgo mínimo durante la cardioversión 4

Estrategia de Anticoagulación

Inicio inmediato de anticoagulación:

• Administrar heparina no fraccionada intravenosa en bolo inicial seguida de infusión continua ajustada para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada en 1.5-2 veces el valor de control 1
• Alternativamente, utilizar heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis terapéuticas completas para tratamiento de tromboembolismo venoso 1
• Iniciar warfarina simultáneamente con objetivo de INR 2.0-3.0 1, 2

Duración del tratamiento:

• Continuar anticoagulación oral durante al menos 3-4 semanas antes de considerar cardioversión 1
• Mantener anticoagulación durante al menos 4 semanas después de cardioversión exitosa, independientemente del riesgo basal de ictus 1
• Las decisiones sobre anticoagulación a largo plazo deben basarse en el puntaje CHA₂DS₂-VASc, no en el éxito de la cardioversión 1

Protocolo de Seguimiento con ETE

Reevaluación del trombo:

• Repetir ETE después de 4-12 semanas de anticoagulación terapéutica para evaluar la resolución del trombo 1, 2
• Si el trombo persiste después de 8 semanas de warfarina, repetir la evaluación y continuar anticoagulación 3
• La resolución del trombo ocurre en aproximadamente 68% de los casos con anticoagulación adecuada con antagonistas de vitamina K 2

Criterios para proceder con cardioversión:

• Proceder con cardioversión solo cuando el ETE de seguimiento confirme la ausencia de trombo o su completa endotelización 1, 2
• Si el trombo ha disminuido o desaparecido con anticoagulación, confirma el diagnóstico de trombo verdadero 3

Situaciones de Emergencia

Cardioversión urgente con inestabilidad hemodinámica:

• En pacientes con fibrilación auricular acompañada de angina de pecho, infarto de miocardio, shock o edema pulmonar, realizar cardioversión inmediata sin esperar anticoagulación previa 1
• Iniciar heparina intravenosa en bolo antes de la cardioversión si es posible, pero no retrasar la intervención de emergencia 1
• Después de cardioversión exitosa, administrar anticoagulación terapéutica durante al menos 4 semanas independientemente del riesgo basal de ictus 1

Consideraciones Especiales para Trombos de Alto Riesgo

Características de alto riesgo embólico:

• Trombos móviles o mal adheridos a la pared auricular 1, 2
• Trombos ubicados en áreas de alto flujo 1
• Trombos que causan obstrucción al flujo con síntomas o signos hemodinámicos 1
• Trombos que interfieren con la función valvular 1

Intervenciones urgentes:

• Considerar terapia trombolítica o trombectomía quirúrgica para trombos con características de alto riesgo 1, 2
• La trombectomía quirúrgica es raramente realizada como terapia primaria, con experiencia muy limitada en terapia trombolítica 1

Anticoagulación a Largo Plazo

Decisiones post-cardioversión:

• Basar las decisiones de anticoagulación a largo plazo en el puntaje CHA₂DS₂-VASc, no en la presencia previa del trombo 1
• Para pacientes mayores de 75 años con riesgo aumentado de sangrado, considerar un INR objetivo más bajo de 2.0 (rango 1.6-2.5) 1
• Seleccionar terapia antitrombótica por los mismos criterios independientemente del patrón de fibrilación auricular (paroxística, persistente o permanente) 1

Anticoagulantes orales directos (DOAC):

• Los DOAC no son la primera opción para trombos intracavitarios debido a tasas más altas de embolia sistémica en comparación con warfarina 2
• La evidencia para DOAC en trombos auriculares es limitada a estudios observacionales 5

Errores Críticos a Evitar

No retrasar la anticoagulación:

• Iniciar anticoagulación inmediatamente al detectar trombo auricular—esta es la intervención más importante para prevenir ictus embólico 5, 2

No realizar cardioversión electiva con trombo presente:

• Los trombos en la orejuela auricular izquierda son una contraindicación absoluta para cardioversión electiva debido al riesgo bien establecido de ictus 4
• Esperar confirmación de resolución del trombo por ETE antes de proceder 1, 3

No suspender anticoagulación prematuramente:

• Mantener anticoagulación durante al menos 4 semanas después de cardioversión exitosa 1
• Las decisiones de anticoagulación a largo plazo deben basarse en factores de riesgo de ictus, no en la resolución del trombo 1

Monitoreo del riesgo de sangrado:

• Evaluar factores de riesgo de sangrado modificables en cada contacto con el paciente 1
• Utilizar el puntaje HAS-BLED para estratificar el riesgo de sangrado (≥3 indica alto riesgo) 1
• Realizar seguimiento más regular cuando el riesgo de sangrado es alto 1