Manejo del Trombo Intraauricular sin Fibrilación Auricular
Recomendación Principal
Inicie anticoagulación terapéutica inmediata con heparina no fraccionada intravenosa o heparina de bajo peso molecular, seguida de warfarina con INR objetivo de 2.0-3.0, y mantenga esta anticoagulación durante al menos 3-4 semanas antes de considerar cualquier cardioversión. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
- Realice ecocardiografía transesofágica (ETE) para confirmar la presencia, localización, características y movilidad del trombo intraauricular 1
- La ETE es el método de elección para detectar trombos en la aurícula izquierda y apéndice auricular, con mayor sensibilidad que la ecocardiografía transtorácica 1
- Evalúe las características del trombo: los trombos móviles tipo "bola móvil" tienen mayor riesgo embólico (39.3%) comparado con trombos fijos (15.6%) o tipo montaña (2.4%) 2
Protocolo de Anticoagulación
Fase Aguda (Primeras 24 horas)
- Inicie heparina no fraccionada intravenosa con bolo inicial seguido de infusión continua, ajustando para mantener aPTT 1.5-2 veces el valor control 3, 1
- Alternativamente, puede usar heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas para tratamiento de tromboembolismo venoso 1
- Inicie warfarina simultáneamente el primer día 1
Fase de Mantenimiento
- Mantenga INR objetivo de 2.0-3.0 (valor óptimo 2.5) durante al menos 3-4 semanas 3, 1, 4
- Monitoree INR semanalmente durante la fase de inicio y mensualmente cuando esté estable 3
- No considere cardioversión electiva hasta completar este período de anticoagulación 1, 4
Seguimiento con Ecocardiografía Transesofágica
- Realice ETE de control después de 4-12 semanas de anticoagulación terapéutica para evaluar resolución del trombo 1
- Si el trombo persiste después de 8 semanas con warfarina, continúe anticoagulación y repita evaluación 1
- La resolución del trombo ocurre en aproximadamente 68% de casos con anticoagulación adecuada con antagonistas de vitamina K 1
- En estudios con warfarina de baja intensidad (INR 1.5-2.0), la resolución ocurrió en 71% de pacientes 5
Consideraciones Especiales para Trombos de Alto Riesgo
Los trombos de alto riesgo incluyen 1:
- Trombos móviles o poco adherentes (tipo "bola móvil")
- Trombos en áreas de alto flujo
- Trombos que causan obstrucción al flujo con síntomas o signos hemodinámicos
- Trombos que interfieren con función valvular
Para estos casos de alto riesgo, considere intervenciones urgentes como terapia trombolítica o trombectomía quirúrgica 1, 2
Anticoagulación a Largo Plazo
- Las decisiones sobre anticoagulación a largo plazo deben basarse en el puntaje CHA₂DS₂-VASc del paciente, no en la presencia previa del trombo 1
- Aunque el paciente no tenga fibrilación auricular actualmente, evalúe factores de riesgo subyacentes que pudieron causar el trombo (cardiopatía estructural, disfunción ventricular, hipertensión, diabetes) 3
- Para pacientes mayores de 75 años con riesgo aumentado de sangrado, considere INR objetivo más bajo de 2.0 (rango 1.6-2.5) 3
Alternativas Terapéuticas
- Los anticoagulantes orales directos (DOACs) como dabigatrán y rivaroxabán han mostrado eficacia similar a warfarina para resolución de trombos auriculares (57.7% y 65.5% respectivamente vs 58.8% con warfarina) 6
- Sin embargo, la evidencia más robusta y las guías principales se basan en warfarina para manejo inicial de trombo documentado 1, 4
- Si considera cambiar a DOAC, hágalo solo después de documentar resolución del trombo con ETE 6
Errores Críticos a Evitar
No retrase la anticoagulación: Inicie inmediatamente al detectar el trombo auricular, ya que esta es la intervención más importante para prevenir embolia cerebral 1
No realice cardioversión electiva con trombo presente: Los trombos en aurícula izquierda son contraindicación absoluta para cardioversión electiva debido al riesgo bien establecido de embolia 1, 4
No suspenda anticoagulación prematuramente: Mantenga anticoagulación al menos 3-4 semanas antes de cualquier procedimiento y al menos 4 semanas después si se realiza cardioversión 3, 1, 4
No asuma que ausencia de fibrilación auricular elimina el riesgo: El trombo puede formarse por otras causas (disfunción auricular, estasis, cardiopatía estructural) que requieren evaluación completa 1
No use anticoagulación de baja intensidad (INR 1.5-2.0) como terapia inicial: Aunque algunos estudios muestran cierta eficacia, el estándar es INR 2.0-3.0 4, 5
Manejo de Trombos Persistentes
Si el trombo persiste después de 8-12 semanas de anticoagulación adecuada 1, 6:
- Prolongue la duración de anticoagulación
- Considere optimizar la dosis del anticoagulante
- Evalúe cambio a otro anticoagulante
- Repita ETE después de 194 días adicionales de tratamiento (resolución adicional en 12.5% de casos) 6