Tratamiento de la Menopausia en Pacientes con Útero
Para mujeres con útero intacto, el tratamiento estándar es terapia hormonal combinada de estrógeno más progestágeno, utilizando la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible, principalmente para manejo de síntomas vasomotores y no para prevención de enfermedades crónicas. 1, 2, 3
Indicaciones Principales para Terapia Hormonal
La terapia hormonal está indicada específicamente para:
- Síntomas vasomotores (bochornos/sofocos): El estrógeno es el tratamiento más efectivo, reduciendo la frecuencia de síntomas moderados a severos en aproximadamente 75% 2, 3
- Atrofia vaginal y síntomas genitourinarios: Mejora la severidad de síntomas en 60-80% 4, 2
- NO está recomendada para prevención rutinaria de enfermedades crónicas como osteoporosis o enfermedad cardiovascular 1, 4, 2
Régimen Hormonal Específico para Pacientes con Útero
Componente Estrogénico (Primera Línea)
Estradiol transdérmico es la opción preferida sobre formulaciones orales porque evita el metabolismo hepático de primer paso, reduciendo riesgos cardiovasculares y tromboembólicos 4:
- Parches de estradiol 50 μg diarios (0.05 mg/día), aplicados dos veces por semana 5, 4
- Alternativa: Estrógenos conjugados orales 0.3-0.625 mg diarios 3
Componente Progestágeno (OBLIGATORIO)
La adición de progestágeno es absolutamente mandatoria en mujeres con útero para prevenir hiperplasia y cáncer endometrial, reduciendo el riesgo en aproximadamente 90% 1, 2, 3:
Opciones de progestágeno en orden de preferencia:
- Progesterona micronizada 200 mg oral al acostarse (primera línea por menor riesgo de tromboembolismo venoso y cáncer de mama) 5, 4
- Acetato de medroxiprogesterona 10 mg diarios por 12-14 días cada 28 días (régimen secuencial) 5
- Sistema intrauterino de levonorgestrel (libera progestágeno directamente al útero con menos efectos sistémicos) 5
- Parches combinados de estradiol/progestágeno (ej: 50 μg estradiol + 10 μg levonorgestrel diarios) 4
Régimen Continuo vs. Secuencial
- Régimen continuo (estrógeno + progestágeno diario): Preferido por 72.5% de ginecólogos, evita sangrado menstrual 6
- Régimen secuencial (estrógeno continuo + progestágeno 12-14 días/mes): Causa sangrado predecible pero proporciona protección endometrial adecuada 5
Duración del Tratamiento
Usar la menor dosis efectiva durante el menor tiempo posible 1, 2, 3:
- Reevaluar necesidad cada 3-6 meses 3
- Para mujeres que inician terapia antes de los 60 años o dentro de 10 años de la menopausia, el perfil riesgo-beneficio es más favorable 4
- No iniciar terapia hormonal después de los 65 años para prevención de enfermedades crónicas 4
- En menopausia prematura (antes de 45 años), continuar hasta edad promedio de menopausia natural (51 años), luego reevaluar 1, 4
Contraindicaciones Absolutas
NO prescribir terapia hormonal en presencia de: 1, 4, 2
- Historia de cáncer de mama u otros cánceres hormono-dependientes
- Enfermedad hepática activa
- Tromboembolismo venoso previo o trastornos trombofílicos
- Enfermedad coronaria o infarto de miocardio previo
- Accidente cerebrovascular previo
- Sangrado vaginal anormal no diagnosticado
- Síndrome antifosfolípido
Riesgos de la Terapia Combinada Estrógeno-Progestágeno
Por cada 10,000 mujeres-año de tratamiento, se observan 1:
- Aumentos: 8 casos más de cáncer de mama invasivo, 9 más de accidente cerebrovascular, 12 más de trombosis venosa profunda, 9 más de embolia pulmonar, 20 más de enfermedad de vesícula biliar
- Reducciones: 46 fracturas menos de cualquier tipo
Alternativas No Hormonales
Para pacientes con contraindicaciones o que rechazan terapia hormonal 1, 4, 2:
- Paroxetina en dosis baja, venlafaxina o gabapentina para bochornos (reducen intensidad en 40-65%) 2
- Estrógeno vaginal en dosis baja (anillos, supositorios, cremas) para síntomas genitourinarios únicamente, sin necesidad de progestágeno sistémico 1, 4
- Humectantes y lubricantes vaginales (reducen síntomas en hasta 50%) 2
- Terapia cognitivo-conductual o hipnosis clínica 4
Monitoreo Requerido
- Evaluación clínica anual enfocada en adherencia y efectos adversos 1
- Ultrasonido endometrial basal para documentar grosor endometrial 5
- Mamografía según guías estándar 4
- Investigar cualquier sangrado vaginal anormal con muestreo endometrial dirigido o aleatorio 3
Errores Comunes a Evitar
- No prescribir estrógeno sin progestágeno en mujeres con útero - esto aumenta dramáticamente el riesgo de cáncer endometrial 1, 2, 3
- No iniciar terapia hormonal únicamente para prevención de osteoporosis o enfermedad cardiovascular - los riesgos superan los beneficios 1, 4
- No usar hormonas bioidénticas compuestas personalizadas - carecen de datos de seguridad y eficacia 4, 2
- No continuar terapia indefinidamente sin reevaluación - el riesgo de cáncer de mama aumenta con duración de uso, especialmente después de 5 años 1, 4