Manejo Inicial del Dolor Abdominal Postprandial Difuso con Náuseas
Este paciente presenta un cuadro clínico compatible con dispepsia funcional, específicamente el subtipo de síndrome de dolor epigástrico (EPS), y debe iniciarse con prueba de Helicobacter pylori y tratamiento de erradicación si es positivo, seguido de terapia empírica con inhibidores de bomba de protones (IBP) si la prueba es negativa o los síntomas persisten. 1, 2, 3
Enfoque Diagnóstico Inicial
El cuadro clínico descrito—dolor abdominal difuso que aparece durante la ingesta de alimentos, con náuseas pero sin cambios en el hábito intestinal, sin síntomas sistémicos, y de una semana de evolución—sugiere fuertemente dispepsia funcional. 1, 2
Criterios Diagnósticos Aplicables
Este paciente cumple con los criterios de Roma IV para dispepsia funcional, específicamente:
- Dolor epigástrico molesto que se induce con la ingesta de alimentos 1
- Náuseas asociadas sin vómitos persistentes 1
- Ausencia de síntomas de alarma (sin fiebre, sin cambios en evacuaciones, sin diarrea) 1
La característica clave es que el dolor aparece durante la comida y quita el hambre, lo cual es típico del síndrome de dolor epigástrico (EPS) dentro de la dispepsia funcional. 1
Investigaciones Iniciales Requeridas
Pruebas de Laboratorio Básicas
- Prueba de H. pylori (prueba de aliento o antígeno en heces) como primera línea obligatoria 1, 2, 3
- Biometría hemática completa si el paciente tiene ≥55 años 1, 2
- Serología para enfermedad celíaca si hay síntomas superpuestos tipo síndrome de intestino irritable 1, 2
Cuándo NO se Requiere Endoscopia Urgente
En este caso específico, no está indicada endoscopia urgente porque el paciente no presenta síntomas de alarma: 1
- No hay pérdida de peso
- Edad aparentemente <55 años (no especificada pero sin mención de edad avanzada)
- Sin vómitos persistentes
- Sin disfagia
- Sin evidencia de sangrado gastrointestinal
Exclusión de Isquemia Mesentérica
Aunque el dolor es postprandial, la isquemia mesentérica crónica es poco probable en este caso porque: 1
- El paciente no tiene pérdida de peso significativa
- No hay "miedo a comer" (food aversion) establecido
- El dolor es de corta duración (20 minutos), no 30-60 minutos como es típico en isquemia mesentérica 1
- No hay factores de riesgo ateroscleróticos mencionados
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Primera Línea: Estrategia "Test and Treat"
Paso 1: Prueba de H. pylori
- Realizar prueba de aliento con urea o antígeno fecal 1, 2, 3
- Si es positivo: administrar terapia de erradicación triple o cuádruple según resistencia local a antibióticos 1, 2, 3
- La erradicación de H. pylori proporciona mejoría sintomática modesta pero significativa en dispepsia funcional 2
Paso 2: Si H. pylori es negativo o síntomas persisten post-erradicación
- Iniciar inhibidor de bomba de protones (IBP) empírico 1, 2, 3
- Los IBP son especialmente efectivos para el subtipo EPS (síndrome de dolor epigástrico) 2
- Usar la dosis efectiva más baja posible 2
- Ejemplos: omeprazol 20 mg una vez al día, o equivalente
Modificaciones Dietéticas Simultáneas
Recomendaciones específicas para este paciente:
- Evitar alimentos desencadenantes identificados por el paciente, que pueden incluir café, alimentos grasos, o comidas abundantes 2, 4, 3
- Advertencia crítica: No prescribir dietas excesivamente restrictivas que puedan llevar a desnutrición 2, 3
- No hay evidencia suficiente para recomendar dietas especializadas como dieta baja en FODMAPs para dispepsia funcional 2
- Recomendar ejercicio aeróbico regular 2
Segunda Línea: Si Falla Tratamiento Inicial
Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas 2, 3
- Amitriptilina 10 mg una vez al día al acostarse 3
- Particularmente efectivos para EPS (dolor epigástrico predominante) 2
- Explicar al paciente que se usan por sus efectos neuromoduladores, no como antidepresivos 2
Agentes procinéticos (considerar si predomina plenitud postprandial):
- Metoclopramida puede considerarse, aunque su indicación FDA es principalmente para gastroparesia diabética 5
- Precaución: Evitar cinitaprida con medicamentos que prolonguen el intervalo QT 2, 3
Educación del Paciente y Relación Médico-Paciente
Elementos esenciales de la comunicación:
- Explicar que la dispepsia funcional es un trastorno de la interacción intestino-cerebro, no una condición psicológica ni "está todo en su cabeza" 2
- Discutir la fisiopatología subyacente: hipersensibilidad visceral, alteraciones en la motilidad gástrica, y posible inflamación mucosa de bajo grado 4, 6
- Establecer una relación empática y comprensión compartida, lo cual puede reducir la utilización de servicios de salud y mejorar la calidad de vida 1, 2
- Explicar el curso natural de la condición y los desencadenantes comunes 1, 2
Cuándo Referir a Gastroenterología
Indicaciones para referencia:
- Síntomas refractarios a tratamiento de primera línea (H. pylori + IBP) 2
- Duda diagnóstica 2
- Síntomas severos que impactan significativamente la calidad de vida 2
- Necesidad de manejo multidisciplinario (médico de atención primaria, nutricionista, gastroenterólogo, psicólogo) 2, 3
Trampas Comunes a Evitar
- No solicitar endoscopia rutinaria en pacientes jóvenes sin síntomas de alarma—el rendimiento para detectar malignidad es <0.5% 1
- No prescribir opioides en dispepsia funcional refractaria para minimizar daño iatrogénico 2
- No realizar estudios de vaciamiento gástrico o monitoreo de pH de 24 horas rutinariamente en pacientes con síntomas típicos de dispepsia funcional 2
- No ignorar la posibilidad de trastornos alimentarios en pacientes con pérdida de peso significativa y restricción alimentaria severa, incluyendo trastorno de ingesta alimentaria evitativa/restrictiva (ARFID) 2
Seguimiento y Reevaluación
Si los síntomas persisten después de 4-8 semanas de tratamiento apropiado con erradicación de H. pylori (si positivo) y terapia con IBP, considerar: