What is the appropriate diagnosis and treatment for a patient experiencing difficulties with mobility, memory loss, and mood disturbances, with a history of dementia and depression?

Диагноз и лечение пациента с деменцией и поведенческими нарушениями

Диагноз

У данного пациента диагноз деменции с поведенческими нарушениями подтверждается наличием когнитивных нарушений (проблемы с памятью), функциональных нарушений (трудности с ходьбой) и нейропсихиатрических симптомов (нарушения настроения), что соответствует критериям деменции по классификации Американской академии неврологии. 1

Ключевые диагностические критерии

• Деменция диагностируется когда когнитивные или поведенческие симптомы нарушают способность функционировать в повседневной деятельности, представляют собой снижение от предыдущего уровня функционирования, и не объясняются делирием или большим психическим расстройством 2
• Необходимо оценить следующие когнитивные домены: память, исполнительные функции, зрительно-пространственные способности, речевые функции, изменения личности и поведения 2
• Важно получить информацию от надежного информанта о изменениях в когнитивных функциях, повседневной активности и поведении, так как у пациентов часто отсутствует критика к своему состоянию 1, 2

Сопутствующие состояния требующие внимания

• Депрессия является частым ранним симптомом деменции - более половины пациентов имеют депрессивные или раздражительные симптомы до развития когнитивных нарушений 1
• Необходимо исключить обратимые причины когнитивных нарушений: метаболические нарушения, дефицит витаминов, побочные эффекты лекарств, нарушения сна, боль 1

Лечение

Фармакологическая терапия

Рекомендованная схема лечения включает донепезил 5 мг для улучшения когнитивных функций и рисперидон 0,5 мг для контроля поведенческих нарушений, с обязательным мониторингом эффективности и побочных эффектов.

Донепезил (ингибитор холинэстеразы)

• Донепезил показан для лечения деменции от легкой до тяжелой степени, начальная доза составляет 5 мг один раз в день 3
• Лечение донепезилом показало статистически значимое улучшение когнитивных функций по шкале SIB (разница 5,9 баллов по сравнению с плацебо) и функциональных способностей по шкале ADCS-ADL-severe (разница 1,8 баллов) у пациентов с тяжелой деменцией 3
• Дозу можно увеличить до 10 мг/день после 4-6 недель приема 5 мг, если пациент хорошо переносит препарат 3

Рисперидон (атипичный антипсихотик)

• Рисперидон 0,5 мг показан для краткосрочного лечения поведенческих нарушений, которые представляют непосредственную опасность для пациента или окружающих 4
• Важное предостережение: антипсихотики должны использоваться только при неотложных поведенческих состояниях или когда симптомы не поддаются нефармакологическим вмешательствам, так как они связаны с повышенным риском побочных эффектов у пожилых 4, 5
• Атипичные антипсихотики имеют меньший потенциал вызывать экстрапирамидные симптомы по сравнению с типичными антипсихотиками 5

Нефармакологические вмешательства

Нефармакологические подходы должны быть основой лечения поведенческих нарушений и применяться до или одновременно с медикаментозной терапией. 6, 7, 4

• Необходимо выявить и устранить провоцирующие факторы: боль, инфекции, обезвоживание, лекарственные взаимодействия, неудовлетворенные личные потребности, неблагоприятные факторы окружающей среды 7, 4
• Обучение лиц, осуществляющих уход, методам управления поведением 4
• Структурированная физическая активность и когнитивная стимуляция 4
• Модификация окружающей среды для обеспечения безопасности и комфорта 8

Круглосуточное наблюдение и помощь

• Круглосуточное наблюдение необходимо для обеспечения безопасности пациента, предотвращения блужданий, падений и других рисков 1
• Центры дневного ухода могут обеспечить структурированную деятельность и передышку для лиц, осуществляющих уход 9
• Услуги временного ухода предоставляют временное облегчение для основных лиц, осуществляющих уход 9

Мониторинг и последующее наблюдение

Необходим многомерный подход к мониторингу, включающий оценку когнитивных функций, функциональной автономии, поведенческих симптомов и нагрузки на лиц, осуществляющих уход. 9, 2

• Клинические визиты должны проводиться каждые 6-12 месяцев, с более частыми визитами для пациентов с поведенческими симптомами 9, 2
• Все домены (когнитивные функции, функциональные способности, поведение, нагрузка на лиц, осуществляющих уход) должны оцениваться как минимум ежегодно 9, 2
• Использовать стандартизированные инструменты для отслеживания изменений: MMSE или MoCA для когнитивных функций, NPI-Q для поведенческих симптомов 1, 2

Направление к специалистам

• Рассмотреть направление к специалистам по деменции (гериатрам, неврологам, гериатрическим психиатрам) при атипичных симптомах, раннем начале или быстром прогрессировании 9
• Специализированные клиники памяти могут диагностировать деменцию на 4 года раньше, чем первичная медицинская помощь 9

Поддержка для пациента и семьи

• Ассоциация Альцгеймера предоставляет доступ к образовательным программам, группам поддержки и ресурсам для пациентов и лиц, осуществляющих уход 9
• Социальные работники могут помочь в навигации по сложным системам здравоохранения и доступе к льготам 9

Распространенные ошибки, которых следует избегать

• Не откладывайте лечение обратимых причин когнитивных нарушений (дефицит витаминов, нарушения щитовидной железы, депрессия, апноэ сна) 1
• Не полагайтесь только на самоотчет пациента без подтверждения информанта, так как у пациентов часто отсутствует критика 2
• Не игнорируйте нагрузку на лиц, осуществляющих уход, которая является основным фактором госпитализации и помещения в дома престарелых 9
• Не используйте антипсихотики в качестве первой линии терапии поведенческих нарушений - начинайте с нефармакологических подходов 4
• Не забывайте регулярно переоценивать необходимость продолжения антипсихотической терапии, так как она должна быть краткосрочной 4