Hyperbilirubinémie non conjuguée isolée chez un enfant de 1 an
Causes principales
Chez un enfant de 1 an présentant une hyperbilirubinémie non conjuguée isolée, les causes principales sont le syndrome de Gilbert, l'hémolyse (notamment le déficit en G6PD et la sphérocytose héréditaire), et plus rarement les syndromes de Crigler-Najjar. 1, 2
Démarche diagnostique initiale
La première étape consiste à confirmer que la bilirubine non conjuguée représente >70-80% de la bilirubine totale pour établir qu'il s'agit bien d'une hyperbilirubinémie non conjuguée. 1
Exclusion de l'hémolyse (priorité absolue)
Obtenir immédiatement une formule sanguine complète avec numération des réticulocytes, frottis sanguin périphérique, LDH et haptoglobine pour différencier l'hémolyse du syndrome de Gilbert. 1
Le déficit en G6PD doit être systématiquement recherché, particulièrement chez les enfants d'origine africaine (11-13% de prévalence), méditerranéenne ou asiatique, car ce déficit a été identifié comme cause d'hyperbilirubinémie dans 31,5% des cas de kernicterus. 3
La sphérocytose héréditaire peut coexister avec le syndrome de Gilbert (taux calculé de 15-35/million de naissances), causant une hyperbilirubinémie disproportionnée par rapport au degré d'hémolyse. 4
Si l'hémolyse est présente
Réaliser une échographie de la vésicule biliaire pour rechercher des calculs pigmentaires, car l'hémolyse chronique augmente la production de bilirubine non conjuguée et prédispose à la formation de calculs de bilirubinate de calcium. 1
L'association d'une hémolyse (sphérocytose héréditaire, anémie dyserythropoïétique congénitale type 2) avec le syndrome de Gilbert augmente significativement le niveau d'hyperbilirubinémie et le risque de lithiase biliaire. 2
Si l'hémolyse est exclue : Syndrome de Gilbert versus Crigler-Najjar
Le syndrome de Gilbert est de loin la cause la plus fréquente, affectant 10-15% de la population occidentale. 5
Critères diagnostiques du syndrome de Gilbert :
Bilirubine conjuguée <20-30% de la bilirubine totale en l'absence d'hémolyse. 1
Bilirubine totale rarement >85 μmol/L (5 mg/dL), avec jaunisse intermittente légère possible. 1, 5
Activité de la glucuronosyltransférase (UGT1A1) réduite à environ 30% de la normale, causée par une mutation insertionnelle homozygote de l'élément TATAA (sept répétitions TA) dans la région promotrice du gène UGT1A1. 5
Transmission autosomique récessive, bien que certaines sources mentionnent un pattern dominant. 5, 4
Syndromes de Crigler-Najjar (rares mais graves) :
Type I : hyperbilirubinémie sévère et persistante (300-850 μmol/L ou 17-50 mg/dL) avec absence complète d'activité UGT1A1, nécessitant photothérapie intensive à vie et transplantation hépatique éventuelle. 2, 5
Type II : hyperbilirubinémie modérée à sévère avec activité UGT1A1 quasi-absente mais réponse au phénobarbital, permettant de différencier du type I. 2, 5
Les deux types sont causés par des mutations génétiques dans les exons 1-5 du gène UGT1A1, avec transmission autosomique récessive. 5
Piège critique à éviter
Ne jamais présumer un syndrome de Gilbert uniquement sur la base d'une bilirubine totale légèrement élevée sans confirmer que la fraction non conjuguée prédomine (>70-80% du total) et sans avoir exclu l'hémolyse par des tests de laboratoire appropriés. 1
Évaluation complémentaire
Vérifier les résultats du dépistage néonatal pour l'hypothyroïdie et la galactosémie si la jaunisse persiste au-delà de 3 semaines. 3
Mesurer la bilirubine totale et directe (ou conjuguée) chez tout enfant malade ou présentant une jaunisse à 3 semaines ou plus pour identifier une cholestase. 3
Prise en charge
Une fois le diagnostic de syndrome de Gilbert confirmé, aucun traitement spécifique n'est nécessaire car il s'agit d'une affection bénigne avec excellent pronostic. 6
Informer les parents de la nature bénigne de la maladie pour éviter des investigations inutiles à l'avenir. 6
Le syndrome de Gilbert est considéré comme un défaut cosmétique et aucune thérapie n'est appliquée. 6
Pour les syndromes de Crigler-Najjar type I, la transplantation hépatique ou de cellules hépatiques est le traitement définitif, tandis que le type II peut répondre au phénobarbital. 2