What is the appropriate in-hospital follow-up for a patient with hemoptysis and granulomatosis started on rituximab (rituximab)?

Seguimiento Intrahospitalario de Paciente con Hemoptisis y Granulomatosis Tratado con Rituximab

Los pacientes con granulomatosis y hemoptisis que inician rituximab requieren monitoreo estrecho de función pulmonar, parámetros hematológicos, signos de infección, y respuesta clínica durante las primeras 4 semanas de tratamiento intrahospitalario. 1, 2

Monitoreo Respiratorio Inmediato

• Vigilancia de hemorragia alveolar difusa: Evaluar diariamente la oximetría, radiografía de tórax, y volumen de hemoptisis durante los primeros 7-14 días, ya que la hemoptisis puede indicar hemorragia alveolar que requiere plasmaféresis adicional 1, 3
• Suspender terapias que exacerban sangrado: Detener inmediatamente AINEs, hipertónicos nebulizados, y mucolíticos como acetilcisteína que pueden inducir tos y empeorar el sangrado 3, 4
• Oxigenación suplementaria: Mantener saturación >90% con oxígeno suplementario según necesidad 3
• Considerar plasmaféresis: Si la hemoptisis es masiva (>240 mL/24h) o hay deterioro de oxigenación a pesar del rituximab, agregar 7-10 sesiones de plasmaféresis (60 mL/kg, diariamente hasta que cese el sangrado, luego día por medio) 1

Monitoreo de Laboratorio Semanal

• Conteo de células B CD19+: Verificar depleción de células B a las 2-4 semanas post-infusión para confirmar respuesta farmacológica 5, 6
• Biometría hemática completa: Vigilar leucopenia (especialmente neutrófilos <1500), anemia por sangrado, y eosinófilos (deben descender con tratamiento efectivo) 1, 5
• Función renal: Creatinina sérica cada 3-7 días para detectar deterioro que sugiera vasculitis renal activa o nefrotoxicidad 1
• Reactantes de fase aguda: PCR y VSG semanalmente como marcadores de actividad inflamatoria 5, 6
• Inmunoglobulinas séricas: Medir IgG basal y mensualmente, ya que rituximab causa hipogammaglobulinemia clínicamente relevante en 20-30% de pacientes 1, 5

Profilaxis Antimicrobiana Obligatoria

• Pneumocystis jirovecii: Iniciar trimetoprim-sulfametoxazol 800/160 mg en días alternos (o 400/80 mg diarios) desde el primer día de rituximab y continuar durante todo el tratamiento y al menos 6 meses después de la última dosis 1, 7
• Screening de infecciones crónicas: Antes de la segunda dosis de rituximab, verificar serología para hepatitis B, hepatitis C, y VIH si no se realizó previamente 1
• Vigilancia de infecciones oportunistas: Evaluar diariamente fiebre, síntomas respiratorios nuevos, y considerar cultivos ante cualquier sospecha, ya que la inmunosupresión aumenta riesgo infeccioso 1, 8

Evaluación de Respuesta Clínica

• Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS): Calcular al inicio y semanalmente durante las primeras 4 semanas para cuantificar actividad de enfermedad (remisión completa = BVAS 0) 2, 5
• Manifestaciones específicas de órgano:
  • Función pulmonar (espirometría) si hay asma o infiltrados basales 1
  • Electrocardiograma y ecocardiograma si hay sospecha de afección cardíaca (frecuente en granulomatosis eosinofílica) 1
  • Evaluación neurológica si hay neuropatía periférica 1
• Definir refractariedad: Si después de 4 semanas de rituximab no hay mejoría o hay empeoramiento, considerar cambio a ciclofosfamida o agregar plasmaféresis 1

Manejo de Glucocorticoides Concomitantes

• Dosis inicial: Metilprednisolona 1000 mg IV diarios por 1-3 días, seguido de prednisona oral según práctica clínica (típicamente 1 mg/kg/día) 7
• Reducción gradual: Iniciar descenso de esteroides una vez que se logre control de hemoptisis y estabilidad clínica, con objetivo de <7.5 mg/día para minimizar toxicidad 1
• Premedicación para infusiones: Metilprednisolona 100 mg IV 30 minutos antes de cada infusión de rituximab para reducir reacciones infusionales 7

Monitoreo de Reacciones Adversas

• Durante infusión: Vigilar signos vitales cada 30 minutos durante las primeras 2 infusiones; el broncoespasmo severo ocurre en ~15% de pacientes con enfermedad pulmonar activa 6
• Hipogammaglobulinemia: Si IgG <400 mg/dL, considerar inmunoglobulina IV de reemplazo y ajustar profilaxis antimicrobiana 1, 5
• Vacunación: Administrar vacunas inactivadas necesarias ANTES del rituximab cuando sea posible, ya que la respuesta humoral está severamente comprometida durante 6-12 meses post-tratamiento 1

Criterios de Alta Hospitalaria

• Hemoptisis resuelta o <5 mL/día por al menos 48 horas 4
• Oxigenación estable sin soporte o con oxígeno domiciliario establecido 3
• Función renal estable o en mejoría 1
• Completar al menos 2 de las 4 infusiones semanales de rituximab (375 mg/m² cada una) 2, 7
• Profilaxis antimicrobiana establecida y educación del paciente sobre signos de alarma 1

Trampa Común a Evitar

No confiar en PCR nasal negativo para descartar infecciones en pacientes con rituximab: Los pacientes con depleción de células B pueden tener presentaciones atípicas de infecciones (incluyendo COVID-19) con PCR nasal falsamente negativo pero PCR positivo en lavado broncoalveolar, y pueden no desarrollar anticuerpos protectores 8. Mantener alto índice de sospecha y considerar muestras de vías respiratorias bajas ante síntomas respiratorios nuevos.