Prise en charge de l'anémie ferriprive légère secondaire à la malabsorption des IPP
Le plan proposé est approprié : fer oral au coucher tous les deux jours à jeun avec vitamine C représente la stratégie optimale basée sur les lignes directrices de l'American Gastroenterological Association de 2024. 1
Justification du régime tous les deux jours
La prise de fer tous les deux jours (q2j) est préférable à la prise quotidienne car elle optimise l'absorption fractionnelle et améliore la tolérance. 1 Lorsque le fer oral est administré, l'hepcidine sérique augmente et reste élevée jusqu'à 48 heures, bloquant l'absorption subséquente. 1 Des études avec isotopes de fer ont démontré que l'absorption fractionnelle cumulative est significativement supérieure avec un régime tous les deux jours (21,8%) comparé à un régime quotidien (16,3%), p=0,0013. 2
Optimisation avec vitamine C
L'ajout de vitamine C (500 mg ou jus d'orange) avec le fer améliore l'absorption, particulièrement dans le contexte de malabsorption liée aux IPP. 1 La vitamine C forme un chélate avec le fer qui prévient la formation de composés insolubles et réduit le fer ferrique en fer ferreux, facilitant l'absorption. 1
Prise à jeun au coucher
La prise à jeun optimise l'absorption du fer. 1 Le moment au coucher évite l'augmentation circadienne de l'hepcidine qui est amplifiée par une dose matinale. 3 Éviter le thé et le café dans l'heure suivant la prise, car ce sont de puissants inhibiteurs de l'absorption du fer. 1
Choix du sulfate ferreux
Le sulfate ferreux est la formulation préférée car c'est la moins coûteuse et aussi efficace que les autres formulations. 1, 4 Aucune formulation orale n'a démontré de supériorité en termes d'efficacité ou de tolérance. 1 La dose recommandée est de 200 mg de sulfate ferreux (65 mg de fer élémentaire) par prise. 4
Surveillance et réponse attendue
- L'hémoglobine devrait augmenter d'environ 2 g/dL après 3-4 semaines de traitement. 4, 5
- Effectuer un bilan sanguin de contrôle après 4 semaines pour évaluer la réponse. 4
- Continuer le traitement pendant 3 mois après la correction de l'anémie pour reconstituer les réserves de fer. 4
- Surveiller l'hémoglobine et les indices érythrocytaires à intervalles de 3 mois pendant la première année. 4
Indications pour le fer intraveineux
Considérer le fer IV si : 1, 4
- Absence de réponse après 4 semaines (hémoglobine n'augmente pas de 1 g/dL en 2 semaines ou ferritine ne s'améliore pas en 1 mois) 1
- Intolérance à au moins deux formulations orales différentes 4, 5
- Malabsorption persistante malgré l'arrêt des IPP 1
- Perte sanguine dépassant la capacité de remplacement oral 1, 4
Gastroscopie : quand investiguer?
La gastroscopie est indiquée si : 1, 6
- Apparition de symptômes digestifs (douleur abdominale, perte de poids involontaire, dysphagie) 6
- Absence de résolution de l'anémie dans les 6 mois malgré un traitement approprié 4, 6
- Chez les hommes et les femmes ménopausées, une évaluation gastro-intestinale bidirectionnelle (gastroscopie et coloscopie) est recommandée 1, 6
Gestion des hémorroïdes
Bien que les hémorroïdes puissent contribuer, traiter la cause sous-jacente (malabsorption des IPP) reste prioritaire. 4, 5 Si les hémorroïdes saignent activement, leur traitement concomitant est approprié, mais cela ne remplace pas la supplémentation en fer. 5
Pièges à éviter
- Ne pas prescrire de doses multiples quotidiennes - cela augmente les effets secondaires sans améliorer l'efficacité. 1, 4
- Ne pas arrêter le fer lorsque l'hémoglobine se normalise - continuer 3 mois pour reconstituer les réserves. 4
- Ne pas poursuivre le fer oral indéfiniment sans réponse - réévaluer après 4 semaines. 4
- Ne pas oublier d'évaluer l'arrêt ou la réduction des IPP si cliniquement possible, pour améliorer l'absorption du fer. 1
Effets secondaires attendus
Les effets secondaires gastro-intestinaux sont fréquents : constipation (12%), diarrhée (8%), nausées (11%). 1 Le régime tous les deux jours devrait améliorer la tolérance. 1, 2 Si les effets secondaires persistent, essayer le gluconate ferreux ou le fumarate ferreux. 1, 4