What is the initial approach to managing a 35-year-old female patient presenting with abdominal bloating?

Тактика ведения пациентки 35 лет со вздутием живота

Начните с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра для выявления «красных флагов», которые требуют немедленного обследования, включая непреднамеренную потерю веса, желудочно-кишечное кровотечение, персистирующую рвоту, железодефицитную анемию или семейный анамнез злокачественных новообразований ЖКТ 1.

Первичная оценка

Сбор анамнеза - ключевые моменты

• Оцените характер вздутия: связь с приемом пищи, изменениями стула, длительность симптомов (>2 лет делает функциональное расстройство более вероятным) 2
• Выявите сопутствующие симптомы: боль в животе, изменение частоты или консистенции стула, тошноту, раннее насыщение 2
• Детальный диетический анамнез: потребление лактозы (>280 мл молока/день), фруктозы, пшеницы, молочных продуктов, кофе 2
• Внекишечные симптомы: усталость, нарушения сна, фибромиалгия, боли в спине, учащенное мочеиспускание, диспареуния (поддерживают диагноз СРК) 2
• Характер дефекации: натуживание даже при мягком стуле, необходимость пальцевой эвакуации, сплинтинг (указывают на дисфункцию тазового дна) 2

Физикальное обследование

• Пальцевое ректальное исследование для выявления повышенного или сниженного тонуса сфинктера, дисинергии тазового дна, ректального пролапса, анальной стриктуры или ректоцеле 2
• Оценка объективного вздутия живота (измеримое увеличение окружности) vs субъективное ощущение 3, 4

Диагностический алгоритм

Когда НЕ требуется дополнительное обследование

Рабочий диагноз функционального вздутия можно безопасно установить при наличии типичных симптомов, нормального физикального осмотра и отсутствии «красных флагов» 2, 1. Диагноз более вероятен при:

• Женском поле 2
• Возрасте <45 лет 2
• Длительности симптомов >2 лет 2
• Частых обращениях в прошлом с негастроэнтерологическими симптомами 2

Когда требуется обследование

Резервируйте инвазивные исследования исключительно для пациентов с «красными флагами», недавним ухудшением симптомов или патологическими находками при физикальном осмотре 1, 2.

Лабораторные исследования

• Серологическое тестирование на целиакию (тканевая трансглутаминаза IgA + общий IgA) у всех пациентов со вздутием, особенно при диарее или потере веса 1
• Функция щитовидной железы, антиэндомизиальные антитела (выявляют патологию в 1-2% случаев каждый тест) 2
• Анализ кала на скрытую кровь, микроскопия 2

Эндоскопия

• Сигмоидоскопия/колоноскопия при наличии кишечных симптомов; биопсия любых патологических изменений и у всех пациентов с диареей для выявления микроскопического колита 2
• ЭГДС только при наличии «красных флагов», недавнем ухудшении симптомов или патологических находках 1, 2
• ЭГДС у пациентов >40 лет с диспепсическими симптомами и вздутием, особенно в регионах с высокой распространенностью H. pylori 2, 1

Дыхательные тесты

• Используйте диетические ограничения ПЕРВЫМИ как наиболее простой и экономически эффективный подход для диагностики пищевой непереносимости 1
• Водородно-метановые дыхательные тесты на непереносимость лактозы, фруктозы или сахарозы резервируйте для пациентов, у которых не помогли диетические пробы 1, 2

Исследования моторики

• НЕ назначайте сцинтиграфию опорожнения желудка рутинно при изолированном вздутии 1, 2
• Рассмотрите сцинтиграфию только при выраженной тошноте и рвоте 1, 5
• Аноректальное физиологическое тестирование у женщин с СРК-З, не отвечающих на стандартную терапию, или при подозрении на дисфункцию тазового дна 2

Лечебная тактика

Диетические вмешательства (первая линия)

Начните с простых диетических модификаций, так как многие пациенты имеют чрезмерное потребление неперевариваемых углеводов, фруктов или кофеина 2:

• Низколактозная диета при потреблении >280 мл молока/день 2
• Ограничение фруктозы при избыточном потреблении 2
• Low-FODMAP диета показала улучшение вздутия и качества жизни в РКИ при СРК и функциональной диспепсии 2
• ВАЖНО: Low-FODMAP диета должна проводиться только под руководством обученного гастроэнтерологического диетолога с планом реинтродукции, так как может негативно влиять на микробиом (снижение Bifidobacterium) и вызывать мальнутрицию 2
• Элиминационные диеты могут помочь ~50% пациентов при долгосрочном наблюдении, но требуют контроля энтузиаста-диетолога 2

Психологические вмешательства

• Релаксационная терапия: 10 сеансов прогрессивной мышечной релаксации в течение 8 недель уменьшают симптомы и количество медицинских консультаций 2
• Биофидбэк-терапия для коррекции абдоминально-диафрагмальной диссинергии 2
• Когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия для рефрактерных случаев 2

Фармакотерапия

• Пробиотики могут рассматриваться 4, 6
• Прокинетики при доказанных нарушениях моторики 2
• Спазмолитики при болевом синдроме 4
• Нейромодуляторы (трициклические антидепрессанты, СИОЗС) при рефрактерных симптомах 2

Критические ошибки, которых следует избегать

• НЕ пропустите рак яичников у женщин ≥50 лет, так как вздутие и чувство переполнения живота часто являются первыми симптомами 1
• Избегайте избыточного тестирования при функциональном вздутии без «красных флагов» - выход крайне низкий 1
• Не назначайте чрезмерно ограничительные диеты без контроля диетолога - риск расстройств пищевого поведения и мальнутрии 2
• Оцените риск расстройств пищевого поведения перед назначением элиминационных диет 2