What could be the cause of episodes of feeling full in the stomach followed by vomiting, especially after overeating, in a patient with normal Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) results?

Дифференциальная диагностика эпизодической рвоты после переедания при нормальной ЭГДС

У пациента с эпизодами чувства переполненности желудка и рвотой после переедания при нормальной ЭГДС следует в первую очередь рассматривать функциональную диспепсию (ФД) и гастропарез, а при стереотипных циклических эпизодах — синдром циклической рвоты (СЦР).

Основные диагностические возможности

Функциональная диспепсия

• ФД характеризуется постпрандиальным чувством переполнения, ранним насыщением, эпигастральной болью или жжением при отсутствии структурных изменений по данным эндоскопии 1
• Симптомы возникают из-за нарушения двусторонней связи между верхними отделами ЖКТ и головным мозом, включая висцеральную гиперчувствительность и замедленное опорожнение желудка 1
• Нормальные результаты ЭГДС не означают отсутствие причины — проблема заключается в нарушении моторики и чувствительности 1

Гастропарез

• Гастропарез определяется как задержка опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции, с типичными симптомами тошноты, рвоты, раннего насыщения, вздутия и постпрандиального переполнения 1, 2
• Симптомы значительно перекрываются с ФД, что затрудняет клиническую дифференциацию 1
• Ключевое отличие: для подтверждения гастропареза необходимо объективное документирование задержки опорожнения желудка методом сцинтиграфии 1, 2

Синдром циклической рвоты (СЦР)

• СЦР характеризуется стереотипными эпизодами тошноты и рвоты с бессимптомными интервалами между приступами 1
• Эпизоды могут провоцироваться перееданием, стрессом или другими триггерами 1
• При ЭГДС, выполненной вскоре после эпизода, важно распознавать эпифеномены недавней рвоты (легкий гастрит, эритематозные полосы, разрывы Мэллори-Вейсса) как не являющиеся причинными 1

Алгоритм диагностического обследования

Первичная оценка

• Базовое обследование должно включать: общий анализ крови, электролиты, глюкозу, печеночные пробы, липазу и общий анализ мочи 1
• Однократная ЭГДС эффективно исключает обструктивные поражения — повторные эндоскопии следует избегать 1
• Обязательно тестирование на H. pylori (дыхательный или копрологический тест) с последующей эрадикацией при положительном результате 1

Специализированные исследования

Сцинтиграфия опорожнения желудка:

• Золотой стандарт для диагностики гастропареза — сцинтиграфия должна проводиться минимум 2 часа, предпочтительно 4 часа после приема радиомеченой пищи 2
• Более короткие тесты (<2 часов) неточны для определения гастропареза 2
• Радиоизотоп должен быть приготовлен в твердой части пищи (стандартизированная низкожировая еда с яичным белком, меченным 99mTc) 2
• Важно: препараты, влияющие на опорожнение желудка, должны быть отменены за 48-72 часа до теста 2
• У диабетиков необходимо контролировать гликемию во время теста, так как гипергликемия сама по себе замедляет опорожнение 2

Когда НЕ назначать сцинтиграфию:

• Сцинтиграфию опорожнения желудка не следует назначать рутинно, так как у немногих пациентов с СЦР имеется задержка опорожнения 1
• Результаты, полученные во время эпизода СЦР, неинтерпретируемы 1
• Употребление каннабиса или опиатов осложняет интерпретацию 1

Дополнительные исследования при необходимости

• Антродуоденальная манометрия предоставляет информацию о координации моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, помогает дифференцировать нейропатические или миопатические нарушения моторики 2
• Дыхательные тесты с нерадиоактивными веществами хорошо коррелируют со сцинтиграфией и могут использоваться как альтернатива 2

Специальные соображения

Оценка употребления каннабиса

• Многие пациенты с СЦР употребляют каннабис рекреационно или для облегчения эпизодов 1
• Синдром каннабиноидной гиперемезии (СКГ) считается подтипом СЦР при длительном (>1 года) и интенсивном употреблении каннабиса (≥4 раза в неделю, часто ежедневно) до начала симптомов 1
• Для ретроспективной диагностики СКГ требуется прекращение употребления каннабиса на 6 месяцев или минимум на 3 типичных цикла 1
• Если рвота продолжается после этого периода, СКГ можно исключить 1

Исключение других причин

• При локализующихся неврологических симптомах необходима визуализация головного мозга и консультация невролога 1
• Дополнительное обследование по показаниям: болезнь Аддисона, гипотиреоз, печеночная порфирия, которые могут имитировать СЦР 1

Распространенные ошибки и как их избежать

Диагностические ошибки

• Не полагайтесь только на симптомы для диагностики — симптомы плохо коррелируют со степенью задержки опорожнения желудка 2
• Неучет препаратов, влияющих на опорожнение желудка (прокинетики, опиоиды, антихолинергики), может привести к неточным результатам 2
• Неконтролируемая гликемия во время тестирования может привести к ложноположительным результатам 2
• Отсутствие задержки опорожнения желудка не обязательно исключает гастропатию 2

Клинические ловушки

• При ЭГДС после недавнего эпизода рвоты важно не принимать последствия рвоты (легкий гастрит, эритему) за причину 1
• Пациенты с употреблением каннабиса часто стигматизируются — всем пациентам, включая продолжающих употребление, должна предлагаться абортивная и/или профилактическая терапия 1

Начальный терапевтический подход

Модификация образа жизни и диеты

• Регулярные физические упражнения и изменения образа жизни, включая избегание продуктов-триггеров, полезны для некоторых пациентов 1
• Нет доказательств специализированных диет для лечения ФД — чрезмерное ограничение диеты может привести к недоеданию 1
• При гастропарезе: небольшие частые приемы пищи с низким содержанием жира и клетчатки 1, 2
• Поддержание адекватной гидратации (≥1,5 л жидкости/день) 2

Фармакотерапия первой линии

• Все пациенты с ФД должны пройти тестирование на H. pylori с эрадикацией при положительном результате 1
• Пациенты с отрицательным тестом или с сохраняющимися симптомами после эрадикации должны получать другие медикаменты 1
• При гастропарезе: метоклопрамид является единственным одобренным FDA препаратом первой линии после диетической коррекции 1
• Избегать опиоидов — они ухудшают опорожнение желудка и симптомы 1, 2