Когда удалять желчный пузырь при желчнокаменной болезни у взрослых
Холецистэктомия показана всем пациентам с симптоматическими желчными камнями, за исключением случаев, когда операция противопоказана по анестезиологическим соображениям или из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. 1
Бессимптомные желчные камни
Выжидательная тактика рекомендуется для большинства пациентов с бессимптомными камнями, так как риск развития серьезных осложнений низкий, а усилия и риски хирургического вмешательства перевешивают потенциальную пользу. 1
Исключения - когда удалять бессимптомные камни:
- Кальцифицированный ("фарфоровый") желчный пузырь - повышенный риск рака желчного пузыря 1
- Камни размером более 3 см - возможно повышенный риск малигнизации 1
- Пациенты из групп высокого риска рака желчного пузыря (например, коренные американцы) 1
Симптоматические желчные камни
Неосложненная билиарная колика:
Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом лечения и должна быть выполнена после первого эпизода типичной билиарной боли. 1, 2
- Типичная билиарная боль: внезапная, сильная, постоянная боль, не облегчающаяся домашними средствами, изменением положения тела или отхождением газов 1
- Боль, которая присутствует постоянно, часто появляется и исчезает, длится менее 15 минут, или проявляется как отрыжка, вздутие, непереносимость жирной пищи - не является показанием для холецистэктомии 1
Острый холецистит:
Ранняя холецистэктомия должна быть выполнена в течение 24 часов от поступления в стационар. 3 Отсроченная операция связана с более длительным общим пребыванием в больнице и периодом выздоровления из-за рецидивирующих эпизодов холецистита. 2
Острый желчнокаменный панкреатит:
Легкий панкреатит:
- Холецистэктомия должна быть выполнена во время той же госпитализации, предпочтительно в течение 2 недель после ЭРХПГ, и не позднее 4 недель. 4, 5
- Операция проводится после восстановления пациента от ЭРХПГ и нормализации лабораторных показателей 5
- Это наиболее эффективный способ предотвращения рецидивирующих эпизодов панкреатита 4
Тяжелый панкреатит:
- Холецистэктомия откладывается до стихания воспалительного процесса и разрешения или стабилизации перипанкреатических скоплений жидкости 4, 5
- У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удаление желчного пузыря откладывается до момента, когда операция станет безопасной 4
Холангит и камни общего желчного протока:
- Пациенты с холангитом или стойкой билиарной обструкцией должны пройти эндоскопическую сфинктеротомию и удаление камней в течение 72 часов от поступления. 1
- При тяжелом сепсисе или ухудшении состояния несмотря на антибиотикотерапию, билиарная декомпрессия может потребоваться срочно - в течение 24 часов 1
- После успешного эндоскопического удаления камней из протока, холецистэктомия все равно рекомендуется всем пациентам с камнями в желчном пузыре, если нет специфических противопоказаний к операции 1
Пациенты, не подходящие для операции
Для пациентов с запретительно высоким операционным риском приемлемой альтернативой является только эндоскопическая сфинктеротомия и удаление камней из протока без холецистэктомии. 1
- Возраст и сопутствующие заболевания не оказывают существенного влияния на общую частоту осложнений ЭРХПГ 1
- Однако эта стратегия менее эффективна, чем холецистэктомия, особенно в отношении предотвращения других билиарных осложнений 1
- Наибольшее снижение риска рецидивирующих событий достигается, когда пациенты проходят и сфинктеротомию, и холецистэктомию 4
Важные предостережения
- Нехирургические методы лечения (пероральные желчные кислоты, литотрипсия) имеют ограниченную эффективность, требуют длительного применения (до 2 лет), подходят только для 20% пациентов (холестериновые камни <1,5 см), и не предотвращают рецидив камней или рак желчного пузыря 1
- При выборе лапароскопической холецистэктомии важно убедиться в опыте хирурга, так как частота повреждений желчных протоков может быть существенно выше при недостаточной подготовке 1
- Холецистостомия является альтернативой для пациентов, не подходящих для общей анестезии при остром холецистите 2