Ведение отключенного желчного пузыря
Определение и немедленная оценка
Отключенный желчный пузырь требует срочного направления в гепатопанкреатобилиарный центр для хирургической реконструкции с гепатикоеюностомией по Ру, так как это представляет собой серьезное повреждение желчных протоков (Strasberg E1-E2) с высоким риском смертности и значительным влиянием на качество жизни. 1
Отключенный желчный пузырь обычно возникает как осложнение лапароскопической холецистэктомии, когда происходит полное пересечение общего печеночного или общего желчного протока, что приводит к отделению проксимальной билиарной системы от дистальной 1.
Клиническая картина и диагностика
Тревожные симптомы
Необходимо немедленно обследовать пациентов со следующими симптомами после холецистэктомии 1:
- Лихорадка
- Боль в животе и вздутие
- Желтуха
- Тошнота и рвота
- Признаки сепсиса или шока
Лабораторная диагностика
Оцените следующие показатели 1:
- Прямой и непрямой билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, альбумин
- У критически больных пациентов добавьте СРБ, прокальцитонин и лактат для оценки тяжести сепсиса
Визуализация
- Первая линия: Трехфазная КТ брюшной полости для выявления внутрибрюшных скоплений жидкости и расширения протоков 1
- Дополнительно: Контрастная МРХПГ для точной визуализации, локализации и классификации повреждения желчных протоков, что критично для планирования лечения 1
Алгоритм ведения в зависимости от времени диагностики
Немедленная послеоперационная диагностика (в течение 72 часов)
При диагностике серьезного повреждения желчных протоков (Strasberg E1-E2) в течение 72 часов после операции, необходимо срочное направление в центр с опытом гепатопанкреатобилиарных процедур, где может быть выполнена срочная хирургическая реконструкция с билиоэнтеральным анастомозом - гепатикоеюностомией по Ру. 1
Диагностика между 72 часами и 3 неделями
Рекомендуется поэтапный подход 1:
Контроль источника инфекции:
- Чрескожное дренирование скоплений жидкости при их наличии
- Целенаправленная антибиотикотерапия
- Нутритивная поддержка
Временная декомпрессия желчных путей:
- ЭРХПГ (сфинктеротомия ± стент) для снижения градиента давления в билиарном дереве
- ЧЧХД может быть полезна для септических пациентов с полной обструкцией общего желчного протока
Окончательная хирургическая реконструкция:
- После минимум 3 недель, когда общее состояние пациента позволяет и острая/подострая ситуация разрешена (например, закрытие билиарной фистулы), должна быть выполнена гепатикоеюностомия по Ру 1
Поздняя диагностика со стриктурой
Когда серьезные повреждения желчных протоков распознаются поздно после холецистэктомии и имеются клинические проявления стриктуры, должна быть выполнена гепатикоеюностомия по Ру 1.
Антибиотикотерапия
Показания
Начните антибиотики немедленно (в течение 1 часа) при 1:
- Билиарной фистуле, биломе или желчном перитоните
- Признаках сепсиса или септического шока
Режимы антибиотиков
Используйте широкоспектральные антибиотики 1:
- Пиперациллин/тазобактам
- Имипенем/циластатин
- Меропенем
- Эртапенем
Корректировка
У пациентов с предшествующей билиарной инфекцией или эндоскопическим стентированием рекомендуются цефалоспорины 4-го поколения с дальнейшей корректировкой согласно антибиограмме 1.
Ведение билиарного перитонита
При серьезных повреждениях желчных протоков с диффузным билиарным перитонитом требуется срочная лапаротомия с промыванием и дренированием брюшной полости в качестве первого этапа лечения для контроля источника инфекции. 1
Критические ошибки, которых следует избегать
Не пытайтесь немедленную интраоперационную реконструкцию: Реконструкция сложных повреждений должна быть отложена и не должна выполняться интраоперационно даже опытными гепатопанкреатобилиарными хирургами 1
Не откладывайте направление: Раннее направление в специализированный центр критично, так как повреждения желчных протоков связаны с повышенной смертностью на 8% по сравнению с ожидаемым уровнем смертности с поправкой на возраст через 20 лет 1
Не недооценивайте влияние на качество жизни: Повреждения желчных протоков имеют пагубное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, особенно в отношении ограничений, связанных с работой, потери производительности и увеличенного использования пособий по инвалидности, даже спустя годы после лечения 1
Не используйте стентирование как окончательное лечение: Билиарное стентирование рекомендуется только как средство обеспечения адекватного дренирования желчи у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни или с запретительным хирургическим риском; удаление камней желчных протоков должно считаться стандартом лечения 1
Прогноз и долгосрочные результаты
Лучшая стратегия ведения определяется как та, которая связана с наиболее стабильными и предсказуемыми результатами в течение периода наблюдения 1. Гепатикоеюностомия по Ру, выполненная в специализированном центре после соответствующей подготовки, обеспечивает наилучшие долгосрочные результаты для пациентов с серьезными повреждениями желчных протоков 1.