Тактика ведения пациенток с желчнокаменной болезнью, планирующих беременность
Пациенткам с желчнокаменной болезнью, планирующим беременность, следует рекомендовать лапароскопическую холецистэктомию до зачатия, если имеются симптомы, поскольку консервативное лечение во время беременности приводит к рецидивам симптомов в 60% случаев и значительно увеличивает количество госпитализаций. 1
Предконцепционное консультирование
Оптимизация состояния до беременности:
- Мультидисциплинарное консультирование должно проводиться для всех женщин репродуктивного возраста с желчнокаменной болезнью, планирующих беременность 1
- Ультразвуковое исследование является методом выбора для диагностики желчнокаменной болезни 1, 2
- При наличии симптоматических камней (билиарная колика, острый холецистит в анамнезе) необходимо обсудить плановую холецистэктомию до зачатия 1
Обоснование активной тактики до беременности
Риски консервативного подхода во время беременности:
- У 60% беременных с желчнокаменной болезнью, получающих консервативное лечение, развиваются рецидивирующие билиарные симптомы 1, 2
- Консервативное лечение приводит к значительно большему количеству обращений в отделение неотложной помощи (p = 0.0006) 3
- Количество госпитализаций значительно выше при консервативном подходе (p = 0.03) 3
- Пациентки, получающие консервативное лечение, чаще подвергаются кесареву сечению 1
Преимущества хирургического лечения до беременности:
- Лапароскопическая холецистэктомия безопасна и является стандартом лечения 1
- Плановая операция до беременности исключает необходимость экстренного вмешательства во время гестации 4
- Устраняется риск развития осложнений (холангит, панкреатит) во время беременности 5
Тактика при бессимптомном течении
Для пациенток с бессимптомными камнями:
- Плановая холецистэктомия не показана 2
- Необходимо информирование о возможных симптомах и осложнениях во время беременности 5
- Рекомендуется избегание провоцирующих факторов (жирная пища) 1
- Следует обсудить план действий при появлении симптомов во время беременности 1
Особые клинические ситуации
При наличии холедохолитиаза:
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография без контраста может безопасно выполняться для диагностики 1, 2
- ЭРХПГ может потребоваться при холангите или обструкции, но сопряжена с повышенным риском пост-ЭРХПГ панкреатита у беременных (12% против 5% у небеременных) 1, 2
- Оптимально разрешить холедохолитиаз до зачатия 1
При остром холецистите в анамнезе:
- Холецистэктомия строго рекомендуется до беременности 1
- Риск рецидива острого холецистита во время беременности составляет до 12% 5
- Материнская смертность при развитии билиарного панкреатита может достигать 37% 5
Временные рамки планирования
Оптимальные сроки:
- Холецистэктомия должна быть выполнена минимум за 6-8 недель до планируемого зачатия для полного восстановления 6
- При выполнении ЭРХПГ зачатие следует отложить до полного разрешения процедурных осложнений 1
Консультирование о рисках во время беременности
Пациентки должны быть информированы:
- Желчнокаменная болезнь является второй по частоте причиной неакушерской острой абдоминальной боли во время беременности 1, 2
- При развитии осложнений во время беременности может потребоваться хирургическое вмешательство, оптимально во втором триместре 1
- Лапароскопическая холецистэктомия безопасна во всех триместрах, но предпочтительна во втором 1
- При билиарном панкреатите во время беременности холецистэктомия в ту же госпитализацию снижает риск ранней реадмиссии на 85% 1, 2
Противопоказания к предконцепционной холецистэктомии
Относительные противопоказания: