Цвет стула: норма и патологические изменения
Нормальный цвет стула варьирует от коричневого до желто-коричневого, и любое значительное отклонение от этого спектра требует клинической оценки для исключения желудочно-кишечного кровотечения или других патологий.
Нормальные варианты цвета стула
Коричневый и желто-коричневый цвет являются нормой для здоровых людей. У младенцев цветовой спектр шире:
- У здоровых доношенных младенцев в первые 17 недель жизни доминирующий цвет стула чаще всего желтый или светло-коричневый 1
- Почти половина (47,4%) здоровых младенцев имеют зеленый цвет стула как доминирующий в течение как минимум одной недели, что является нормальным вариантом 1
- Зеленый стул у младенцев ассоциируется с более высокой частотой дефекации, но не указывает на патологию 1
- Почти черный стул отмечается в первую неделю жизни у 3,4% здоровых младенцев (меконий) 1
Патологические изменения цвета стула
Черный стул (мелена)
Черный дегтеобразный стул является признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и требует немедленной оценки 2, 3.
- Пациенты, указывающие на карте цветов на черный цвет (цвет 4), имеют очень высокую положительную прогностическую ценность для кровотечения из верхних отделов ЖКТ (0,95-0,98) 2
- Темный стул в анамнезе, даже если текущий стул нормального цвета, требует оценки гемоглобина и возможного эндоскопического обследования 3
Ярко-красная кровь в стуле
Ярко-красная кровь обычно указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ (толстая кишка, прямая кишка, анус) 4, 2.
- Пациенты, выбирающие самые яркие красные цвета (цвета 1 и 2 на карте), имеют положительную прогностическую ценность 1,00 для кровотечения из нижних отделов 2
- Геморроидальное кровотечение обычно проявляется как ярко-красная кровь, которая может капать или брызгать в унитаз 4
Бледный/обесцвеченный стул
Стойкая бледность стула является тревожным симптомом, особенно при наличии желтухи:
- Бледный стул в сочетании с желтой или оранжевой мочой указывает на холестатическое заболевание печени и требует немедленного направления 5
- У младенцев с желтухой после 2 недель жизни бледный стул является редким, но серьезным признаком, требующим немедленного обследования 5
- Длительная желтуха у детей на искусственном вскармливании с бледным стулом требует немедленного направления 5
Критические клинические ошибки, которых следует избегать
Ошибка №1: Приписывание положительного теста на скрытую кровь геморрою
Никогда не приписывайте положительный тест Hemoccult геморрою без дальнейшего обследования 4.
- Геморроидальное кровотечение обычно проявляется как видимая ярко-красная кровь, а не скрытая кровь 4
- Полная колоноскопическая оценка обязательна при положительном тесте на скрытую кровь, даже при наличии геморроя 4
- Анемия вследствие геморроидальной болезни встречается редко (0,5 пациентов на 100 000 населения) 4
Ошибка №2: Недостаточное обследование при кровотечении
Минимальная оценка при ярко-красном ректальном кровотечении включает аноскопию и гибкую сигмоидоскопию 4.
Полная колоноскопическая оценка обязательна, если 4:
- Кровотечение нетипично для геморроя
- Источник не выявлен при аноректальном обследовании
- Пациент имеет значительные факторы риска колоректальной неоплазии
- Присутствует положительный тест Hemoccult
Ошибка №3: Игнорирование "тревожных симптомов"
Кровь в стуле является "красным флагом", требующим исключения структурной патологии 6.
Другие тревожные симптомы, требующие обследования 6:
- Лихорадка
- Потеря веса
- Анемия
- Патологические физикальные находки
Алгоритм оценки изменений цвета стула
При черном стуле:
- Проверить витальные признаки, гемоглобин, гематокрит 4
- Рассмотреть эзофагогастродуоденоскопию для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ 2, 3
При ярко-красной крови:
- Выполнить пальцевое ректальное исследование 4
- Минимум: аноскопия и гибкая сигмоидоскопия 4
- Полная колоноскопия при наличии факторов риска или атипичных признаках 4
При бледном стуле:
- Немедленная оценка функции печени 5
- Проверить цвет мочи (желтая/оранжевая моча усиливает подозрение на холестаз) 5
- Срочное направление к специалисту при подозрении на холестатическое заболевание 5
При случайной крови в стуле у младенцев: