Investigação da Puberdade Precoce em Meninos: Medicamento de Escolha
Os análogos de GnRH (agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas), especificamente leuprolida ou triptorelina, são o tratamento padrão para puberdade precoce central em meninos, com o objetivo de interromper a progressão puberal, preservar a altura adulta final e reduzir os efeitos psicológicos do desenvolvimento sexual prematuro. 1, 2, 3
Critérios Diagnósticos e Indicação de Tratamento
A puberdade precoce em meninos é definida pelo aparecimento de características sexuais secundárias antes dos 9 anos de idade, requerendo avaliação endocrinológica pediátrica. 2, 4
Avaliação laboratorial essencial:
- Medição de gonadotrofinas basais (FSH, LH) e testosterona para determinar se a puberdade precoce é central (gonadotrofina-dependente) ou periférica (gonadotrofina-independente) 1, 2
- Teste de estímulo com GnRH, onde pico de LH >5-10 UI/L confirma ativação do eixo gonadotrófico 5, 6
- Idade óssea por radiografia para avaliar maturação esquelética e prever impacto na altura final 1
Avaliação por imagem obrigatória:
- Ressonância magnética cerebral é indicada para identificar patologia intracraniana (hamartomas hipotalâmicos, gliomas, cistos aracnóides) que podem causar puberdade precoce central 1, 2, 7
Protocolo de Tratamento com Análogos de GnRH
Mecanismo de Ação
Os análogos de GnRH funcionam através da estimulação contínua da hipófise, dessensibilizando os gonadotrofos e reduzindo a liberação de LH, efetivamente interrompendo a estimulação testicular. 1, 8
Formulações e Dosagens Disponíveis
Leuprolida depot (formulação intramuscular):
- Dose inicial: 7,5 mg IM a cada 4 semanas 6
- Ajuste de dose: 6-15 mg IM a cada 4 semanas conforme resposta clínica e laboratorial 6
- Formulação trimestral: 11,25 mg IM a cada 3 meses, reduzindo o número de injeções anuais de 12 para 4 5, 9
Triptorelina:
- Formulação trimestral: 11,25 mg a cada 3 meses demonstrou eficácia similar à leuprolida 9
Monitoramento da Eficácia
Critérios laboratoriais de supressão adequada:
- Pico de LH estimulado por GnRH <3 UI/L aos 3 e 6 meses de tratamento (alcançado em 95% dos casos) 5
- Testosterona reduzida a níveis pré-puberais (<1,7 nmol/L) dentro de 2-4 semanas 8, 6
- FSH suprimido a níveis geralmente indetectáveis (<1 UI/L) 6
Avaliação clínica:
- Interrupção da progressão das características sexuais secundárias em todos os pacientes 6, 7
- Redução da velocidade de crescimento e desaceleração da maturação óssea após 12 meses de terapia 6, 7
Benefícios do Tratamento na Altura Final
O tratamento com análogos de GnRH restaura a altura adulta quando comprometida pela puberdade precoce, com ganho médio de 5,52 cm sobre a altura prevista antes do tratamento aos 18 meses. 3, 6
A altura adulta obtida é em média maior que a prevista na ausência de tratamento e próxima à altura-alvo normal. 3, 9 Este benefício está temporalmente associado à diminuição dos níveis séricos de IGF-I e desaceleração marcante do avanço da idade óssea. 6
Efeitos Adversos e Considerações de Segurança
Efeitos relacionados à privação de esteroides sexuais (20-30% dos casos):
- Cefaleia, astenia, ondas de calor 9
- Reações locais no local da injeção (12% das injeções): dor local leve a moderada, raramente formação de abscesso estéril 5, 6
Advertências importantes:
- Não há evidência de anormalidades hipofisárias demonstráveis em pacientes tratados por até 3 anos com doses de até 10 mg/dia 8
- A fertilidade pode ser reduzida durante o tratamento, mas é reversível após a interrupção 8
- Não há evidência de potencial mutagênico em estudos bacterianos e mamíferos 8
Duração do Tratamento
O tratamento deve continuar até a idade normal da puberdade (aproximadamente 11-12 anos em meninos). 1 O momento mais apropriado para interromper o tratamento ainda é controverso, mas geralmente é baseado na idade cronológica, idade óssea e considerações psicossociais. 3
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confundir adrenarca prematura isolada com puberdade precoce central: pelos pubianos isolados sem aumento testicular sugerem produção de andrógenos adrenais, não ativação do eixo gonadotrófico 2
- Não atrasar o encaminhamento especializado: ausência de avanço no estágio de Tanner durante período de 6 meses em população de alto risco pode resultar em comprometimento do crescimento, saúde metabólica, acreção mineral óssea e qualidade de vida 10
- Monitorar velocidade de crescimento: taxa de crescimento subnormal (<4,5 cm/ano) pode ocorrer durante a terapia com análogos de GnRH 6
- Avaliar sintomas neurológicos: cefaleia severa, alterações visuais ou convulsões são sinais de alerta cruciais para patologia do SNC e tornam a RM cerebral obrigatória 2