Outcome bei traumatischem ligamentären patellaren Ausriss mit tibialer Komplikation und postoperativer Infektion
Die Prognose ist ernst: Die Kombination aus traumatischem patellaren Bandausriss, tibialer Komplikation und postoperativer Infektion führt zu erheblich erhöhter Morbidität mit hohem Risiko für Gelenkversteifung, chronische Schmerzen, Bewegungseinschränkung und möglicher Amputation – eine aggressive zweizeitige chirurgische Revision mit vollständiger Implantatentfernung und prolongierter antimikrobieller Therapie (mindestens 6 Monate) ist zwingend erforderlich.1
Unmittelbare Komplikationen und Morbiditätsrisiken
Die postoperative Infektion nach traumatischer Extremitätenverletzung ist mit verheerenden Folgen assoziiert:
- Infektionsbedingte Komplikationen erhöhen das Risiko für Pseudarthrose, Implantatversagen und Notwendigkeit weiterer Operationen signifikant 2
- Tiefe Infektionen nach patellaren Eingriffen führen in bis zu 100% zu schwerwiegenden funktionellen Einschränkungen 3
- Postoperative Infektionen bei tibialen Frakturen erhöhen die Inzidenz sekundärer Arthrose auf 74% bei gleichzeitiger Meniskusentfernung 4
- Amputationsrisiko besteht bei nekrotisierender Fasziitis, schwerem Knochenverlust oder fehlender Weichteildeckung 1
Chirurgisches Management – Zweizeitige Revision als Goldstandard
Die American Academy of Orthopaedic Surgeons empfiehlt eindeutig eine zweizeitige Revision:1
Erste Phase (Débridement und Spacer-Implantation)
- Vollständige Entfernung aller Implantate, infizierten Zements und Osteosynthesematerials 1
- Radikales Débridement von infiziertem Knochen- und Weichteilgewebe 2, 1
- Mindestens drei intraoperative Gewebeproben für mikrobiologische Kultur, einschließlich spezifischer mykobakterieller Kulturen bei initial negativen Befunden 1
- Antibiotikabeladener Zementspacer zur lokalen Infektionskontrolle 1
Wartezeit zwischen den Phasen
- Minimum 6 Wochen nach erster Phase, bei schwierigen Infektionen bis zu 6 Monate 1
- Mehrfache präoperative Gelenkpunktionen zur Bestätigung der Infektionseradikation vor Reimplantation 1
- Normalisierung der Entzündungsparameter (BSG und CRP) obligatorisch 1
Zweite Phase (Reimplantation)
- Reimplantation nur nach bestätigter Infektionseradikation 1
- Bei persistierender Infektion: Resektionsarthroplastik oder Arthrodese erwägen 1
Antimikrobielle Therapie – Prolongiertes Regime erforderlich
Die Antibiotikatherapie muss deutlich länger als bei unkomplizierten Fällen erfolgen:
- 6 Monate Gesamtdauer der antimikrobiellen Therapie nach zweizeitiger Revision 1
- Initiale Phase: 2-6 Wochen pathogenspezifische intravenöse Therapie 1
- Fortsetzungsphase: Orale Antibiotika zur Komplettierung der 6-monatigen Gesamtdauer 1
- Bei Staphylokokken-Infektion: Rifampicin-basierte Kombinationstherapie (300-450 mg oral zweimal täglich PLUS Begleitmedikament) 1
Spezielle Erreger-Konstellationen
Bei Verdacht auf atypische Mykobakterien (NTM):
- NTM-Infektionen präsentieren sich schleichend und imitieren aseptische Lockerung 2, 1
- Negative Kulturen in bis zu 61,5% der Fälle – hoher Verdachtsindex erforderlich 2, 1
- Multiple Gewebe- und Implantatproben spezifisch für mykobakterielle Kultur einsenden 2, 1
- BSG/CRP können initial negativ sein bei NTM-Infektionen 2
Langzeitprognose und funktionelles Outcome
Die Kombination dieser Komplikationen führt zu erheblichen Langzeitfolgen:
- Sekundäre Arthrose entwickelt sich in 44% der Fälle nach tibialen Plateaufrakturen, bei postoperativer Infektion deutlich höher 4
- Gelenkversteifung tritt in 74% der Fälle auf, wenn Meniskus entfernt wurde und Infektion vorlag 4
- Chronische Schmerzen und Bewegungseinschränkung sind bei dieser Komplikationskombination die Regel 2
- Prolongierte Rehabilitation mit verzögerter vollständiger Genesung 2
- Erhöhte Kosten durch multiple Operationen und verlängerten Krankenhausaufenthalt 2
Kritische Fallstricke und deren Vermeidung
Häufige Fehler, die das Outcome verschlechtern:
- Einzeitige Revision vermeiden: Débridement mit Implantaterhalt führt zu deutlich höheren Rezidivraten durch Biofilmbildung 2, 1
- Unzureichende Antibiotikadauer: Weniger als 6 Monate Therapie erhöht Rezidivrisiko massiv 1
- Verfrühte Reimplantation: Ohne bestätigte Infektionseradikation führt zu Reinfektionsraten von nahezu 100% 1
- Übersehen von NTM: Bei negativen Standardkulturen trotz klinischem Infektionsverdacht immer mykobakterielle Kulturen anfordern 2, 1
- Synthetisches Graftmaterial bei Infektion: 100% Reinfektionsrate bei in-situ-Rekonstruktion mit synthetischem Material 2
Multidisziplinäres Management – Obligatorisch
Koordination zwischen folgenden Fachbereichen ist zwingend erforderlich:1
- Orthopädische Chirurgie: Operative Planung und Durchführung der zweizeitigen Revision
- Infektiologie: Optimierung antimikrobieller Regime, Monitoring auf Nebenwirkungen
- Klinische Mikrobiologie: Spezielle Kulturtechniken für schwer anzüchtbare Erreger
- Pharmazie: Überwachung von Arzneimittelinteraktionen und Patientenadhärenz
Salvage-Optionen bei Therapieversagen
Wenn zweizeitige Revision scheitert oder nicht durchführbar ist:1
- Permanente Resektionsarthroplastik: Bei nicht-gehfähigen Patienten, limitiertem Knochenlager, hochresistenten Erregern
- Arthrodese: Wenn funktioneller Vorteil gegenüber Resektionsarthroplastik besteht
- Amputation als Ultima Ratio: Bei nekrotisierender Fasziitis, schwerem Knochenverlust ohne Rekonstruktionsmöglichkeit, fehlender Weichteildeckung oder therapieresistenten Erregern 1