Alternatives à l'amitriptyline pour la douleur post-zostérienne chez la femme âgée
Pour une femme âgée qui ne tolère pas l'amitriptyline, je recommande fortement de débuter avec un timbre de lidocaïne topique 5% comme traitement de première ligne, suivi de la gabapentine si nécessaire.
Traitement topique de première ligne (optimal pour les personnes âgées)
Le timbre de lidocaïne topique 5% représente le choix idéal pour cette patiente car il offre une excellente efficacité (NNT = 2) avec une absorption systémique minimale, ce qui le rend particulièrement approprié pour les patients âgés ou ceux avec des comorbidités 1, 2. Le timbre peut être porté pendant 12-24 heures sur les zones affectées, délivrant le médicament graduellement sur plusieurs heures 2.
- La capsaïcine à haute concentration (patch à 8%) constitue une autre option topique non sédative qui peut procurer un soulagement de la douleur pendant au moins 12 semaines 2
- Pour minimiser les effets secondaires de la capsaïcine (érythème et douleur), appliquer de la lidocaïne 4% pendant 60 minutes avant l'application de capsaïcine 2
Traitement oral de deuxième ligne
Nortriptyline (antidépresseur tricyclique alternatif)
Si un antidépresseur tricyclique est nécessaire, la nortriptyline est préférable à l'amitriptyline avec une excellente efficacité (NNT = 2.64) et une meilleure tolérabilité tout en offrant un bénéfice analgésique équivalent 2.
- Débuter à 10-25 mg au coucher et augmenter tous les 3-7 jours jusqu'à une dose finale de 25-100 mg au coucher selon la tolérance 2
- Cette posologie au coucher minimise les effets de sédation diurne 2
Gabapentine
La gabapentine est recommandée comme traitement oral pharmacologique de première ligne pour la névralgie post-zostérienne par l'American College of Physicians 2, 3.
- Schéma de titration: Débuter avec 100-200 mg/jour chez les personnes âgées (doses plus faibles que chez les adultes plus jeunes) 1
- Augmenter progressivement: 300 mg au jour 1,600 mg au jour 2,900 mg au jour 3, puis titrer jusqu'à 1800-3600 mg/jour selon le besoin 2, 3
- Dose cible: 1800 mg/jour en doses divisées, car les doses supérieures à 1800 mg/jour n'offrent pas de bénéfice supplémentaire 3
- Durée d'essai adéquat: 3-8 semaines pour la titration plus 2 semaines à la dose maximale tolérée (peut prendre 2 mois ou plus) 3
Considérations importantes pour les personnes âgées:
- Les effets secondaires comme la somnolence, les étourdissements et la confusion mentale peuvent être très problématiques chez les patients âgés 1
- Ajustement rénal obligatoire: La gabapentine est éliminée presque exclusivement par excrétion rénale; l'ajustement de dose est essentiel chez les personnes âgées en raison de la fonction rénale diminuée 3, 4
- Pour les patients avec une clairance de la créatinine de 15-29 mL/min: 200-700 mg/jour 3
Prégabaline (alternative aux gabapentinoïdes)
- Envisager si la réponse à la gabapentine est inadéquate, avec un NNT de 4.93 2
- Débuter avec 25-50 mg/jour chez les personnes âgées 1
- Dose efficace typique: 150-600 mg/jour en deux doses divisées 1, 2
- Avantage: Pharmacocinétique permettant une titration plus facile et plus rapide que la gabapentine 1
- Ajustement rénal nécessaire car la prégabaline est éliminée principalement par excrétion rénale 5
Traitements de troisième ligne
Opioïdes (utiliser avec prudence)
- L'oxycodone, la morphine à libération prolongée et le méthadone montrent une efficacité (NNT = 2.67) mais ne doivent pas être utilisés comme agents de première ligne en raison des risques de pronociception, déficience cognitive, dépression respiratoire, changements endocriniens/immunologiques et potentiel d'abus 2
- Le tramadol montre une efficacité avec un NNT de 4.76 2
Thérapie combinée
- La thérapie combinée (par exemple, morphine avec gabapentine) peut être plus efficace lorsque les agents uniques procurent un soulagement inadéquat, permettant des doses plus faibles de chaque médicament tout en fournissant des effets additifs 2
Approches non pharmacologiques
- La thérapie cognitivo-comportementale (TCC), l'hypnose, et la thérapie physique et occupationnelle peuvent être bénéfiques 2
Pièges courants à éviter
- Ne pas utiliser la lamotrigine pour la névralgie post-zostérienne en raison du manque de preuves convaincantes d'efficacité et du risque d'éruption cutanée associée à la lamotrigine 2
- Éviter la sous-titration et l'évaluation prématurée de l'efficacité 3
- Toujours ajuster la dose en fonction de la fonction rénale chez les personnes âgées pour prévenir la toxicité 3
- Surveiller attentivement les effets secondaires neurologiques (somnolence, étourdissements, confusion) qui sont particulièrement problématiques chez les patients âgés 1, 5