Conseil pour triglycérides élevés à 5,51 mmol/L
Recommandation principale
Votre niveau de triglycérides de 5,51 mmol/L (488 mg/dL) nécessite une intervention immédiate avec des modifications intensives du mode de vie et une thérapie médicamenteuse par fibrate pour réduire le risque cardiovasculaire. 1
Classification et contexte du risque
- Votre niveau de 5,51 mmol/L (488 mg/dL) se situe dans la catégorie hypertriglycéridémie modérée (200-499 mg/dL), juste en dessous du seuil de 500 mg/dL où le risque de pancréatite aiguë devient significatif 1, 2
- Ce niveau est associé à un risque cardiovasculaire accru en raison de l'augmentation des particules athérogènes résiduelles 1
- L'objectif principal est de réduire les triglycérides en dessous de 200 mg/dL pour diminuer le risque cardiovasculaire 1
Évaluation initiale obligatoire
Avant tout traitement, il faut rechercher les causes secondaires suivantes :
- Diabète non contrôlé : vérifier la glycémie à jeun et l'HbA1c, car un mauvais contrôle glycémique est souvent le principal facteur d'hypertriglycéridémie sévère 1, 3
- Hypothyroïdie : doser la TSH 1, 4
- Consommation excessive d'alcool : l'alcool augmente directement la production hépatique de triglycérides 1, 4
- Médicaments contributifs : œstrogènes, diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants, corticostéroïdes 1, 4
- Maladie rénale ou hépatique chronique 1
Modifications du mode de vie (à débuter immédiatement)
Alimentation
- Limiter les graisses totales à 30-35% des calories quotidiennes pour l'hypertriglycéridémie modérée 1
- Restreindre les sucres ajoutés à moins de 6% des calories totales : les sucres augmentent directement la production hépatique de triglycérides 1
- Éliminer complètement l'alcool : même une once par jour augmente les triglycérides de 5-10%, et l'effet est synergique avec les repas riches en graisses saturées 1
- Privilégier les acides gras polyinsaturés plutôt que les graisses saturées : remplacer 1% d'énergie provenant des graisses saturées par des AGPI réduit les triglycérides de 0,4 mg/dL 1
- Augmenter les fibres solubles à plus de 10 g/jour 1
- Consommer au moins 2 portions de poisson gras par semaine (saumon, truite, sardines) 1
Activité physique
- Au moins 150 minutes par semaine d'activité aérobique d'intensité modérée (ou 75 minutes d'activité vigoureuse) : l'exercice régulier réduit les triglycérides d'environ 11% 1
Perte de poids
- Viser une perte de poids de 5-10% : c'est l'intervention la plus efficace, produisant une réduction de 20% des triglycérides, et dans certains cas jusqu'à 50-70% 1
Traitement pharmacologique
Approche selon le risque cardiovasculaire
Si vous avez un risque cardiovasculaire à 10 ans ≥7,5% ou un LDL-C élevé :
- Débuter une statine d'intensité modérée à élevée comme traitement de première ligne : les statines réduisent les triglycérides de 10-30% de manière dose-dépendante et ont un bénéfice cardiovasculaire prouvé 1, 5
- Si les triglycérides restent >200 mg/dL après 3 mois de statine optimisée et de modifications du mode de vie, ajouter des acides gras oméga-3 sur ordonnance (icosapent éthyl 2-4 g/jour) 1, 6
Si vous avez un risque cardiovasculaire plus faible mais des triglycérides persistants :
- Envisager un fibrate (fénofibrate 54-160 mg par jour) comme traitement de première ligne pour réduire les triglycérides de 30-50% 1, 4
- Le fénofibrate doit être pris avec les repas pour optimiser la biodisponibilité 4
Considérations importantes sur les fibrates
- Le fénofibrate a un meilleur profil de sécurité que le gemfibrozil lorsqu'il est combiné avec des statines 1
- Surveiller la fonction rénale : débuter à 54 mg/jour en cas d'insuffisance rénale légère à modérée 4
- Surveiller les symptômes musculaires et la créatine kinase si combiné avec une statine, surtout chez les patients >65 ans 1
- Réévaluer le bilan lipidique à jeun dans 4-8 semaines après le début du traitement 1
Acides gras oméga-3 sur ordonnance
- L'icosapent éthyl (EPA pur) 2-4 g/jour peut être ajouté si vous êtes sous statine avec un LDL-C contrôlé mais des triglycérides persistants ≥150 mg/dL et que vous avez une maladie cardiovasculaire établie ou un diabète avec ≥2 facteurs de risque supplémentaires 1, 6
- L'essai REDUCE-IT a montré une réduction de 25% des événements cardiovasculaires majeurs (nombre nécessaire à traiter = 21) 1, 6
- Surveiller le risque accru de fibrillation auriculaire avec les oméga-3 sur ordonnance 1
Pièges à éviter
- Ne pas ignorer les causes secondaires : traiter un diabète non contrôlé ou une hypothyroïdie peut être plus efficace que d'ajouter des médicaments 1, 3
- Ne pas utiliser de suppléments d'huile de poisson en vente libre : ils ne sont pas équivalents aux formulations sur ordonnance et ne doivent pas être substitués 1
- Ne pas combiner statine à haute dose avec fibrate sans surveillance : risque accru de myopathie, surtout chez les patients >65 ans 1
- Ne pas utiliser de séquestrants d'acides biliaires si les triglycérides sont >200 mg/dL : ils sont relativement contre-indiqués 1
- Ne pas retarder le traitement en attendant uniquement les modifications du mode de vie : à ce niveau, une approche combinée est nécessaire 3
Objectifs thérapeutiques
- Objectif primaire : triglycérides <200 mg/dL (2,26 mmol/L) pour réduire le risque cardiovasculaire 1
- Objectif secondaire : non-HDL-C <130 mg/dL (3,37 mmol/L) si les triglycérides restent entre 200-499 mg/dL 1
- Réévaluer après 2 mois : si aucune réponse adéquate avec la dose maximale recommandée, envisager d'arrêter le traitement et de réévaluer l'approche 4