What is the best course of treatment for a patient with bipolar disorder type 1 and amphetamine use disorder, currently taking Elvanse (lisdexamfetamine) 50mg?

Behandeling van Bipolaire Stoornis Type 1 met Amfetaminemisbruik

Directe Aanbeveling

Stop onmiddellijk met Elvanse (lisdexamfetamine) vanwege het hoge risico op misbruik en stemmingsinstabiliteit, en start een combinatietherapie met lithium of valproaat plus een atypisch antipsychoticum voor zowel stemmingsstabilisatie als behandeling van de verslavingsstoornis. 1

Waarom Elvanse Gestopt Moet Worden

• Stimulanten zoals lisdexamfetamine zijn gecontra-indiceerd bij actief amfetaminemisbruik omdat ze het verslavingsgedrag versterken en het risico op manie verhogen bij bipolaire stoornis type 1 2
• Bij bipolaire patiënten die stimulanten gebruiken, treedt in 40% van de gevallen stimulant-geassocieerde manie/hypomanie op, zelfs wanneer slechts 43% een gelijktijdige stemmingsstabilisator gebruikt 2
• Het dagelijks gebruik van 3-4 gram amfetamine duidt op ernstige verslavingsstoornis, waarbij het voorschrijven van een therapeutisch stimulant (Elvanse) het misbruikpatroon in stand houdt 3, 4

Eerste Lijn Farmacotherapie

Stemmingsstabilisatie

Start met lithium of valproaat als basis van de behandeling:

• Lithium is de enige FDA-goedgekeurde behandeling voor bipolaire stoornis en toont superieure effectiviteit voor langetermijnpreventie van zowel manische als depressieve episodes 1
• Lithium vermindert suïcidepogingen 8,6-voudig en voltooide suïcides 9-voudig, een cruciaal voordeel bij patiënten met verslavingsstoornis 1
• Valproaat toont hogere responspercentages (53%) vergeleken met lithium (38%) bij acute manie, maar lithium heeft betere langetermijnevidentie 1
• Therapeutische spiegels: lithium 0,8-1,2 mEq/L voor acute behandeling; valproaat 40-90 mcg/mL 1

Toevoegen van Atypisch Antipsychoticum

Combineer de stemmingsstabilisator met aripiprazol of risperidon:

• Combinatietherapie met valproaat plus een atypisch antipsychoticum is aanbevolen voor ernstige presentaties en vertegenwoordigt een eerstelijnsaanpak 1
• Aripiprazol heeft een gunstig metabool profiel en lage letaliteit bij overdosering, belangrijk bij verslavingsstoornis 1
• Risperidon in combinatie met lithium of valproaat is effectief gebleken in studies 1
• Vermijd olanzapine en quetiapine vanwege ernstige metabole bijwerkingen en hoger misbruikpotentieel 1

Behandeling van de Verslavingsstoornis

Farmacologische Aanpak

• Lithium en valproaat tonen beperkte evidentie voor vermindering van cannabisgebruik en kunnen ook cocaïne- en amfetaminegebruik verminderen bij bipolaire patiënten 4
• De neuroprotectieve stof citicoline kan cocaïnegebruik verminderen bij bipolaire patiënten, hoewel dit niet specifiek voor amfetamine is onderzocht 4
• Geen antidepressiva in monotherapie vanwege risico op stemmingsdestabilisatie en inductie van manie 1, 5

Monitoring en Behandelduur

• Voer systematische medicatietrials uit met 6-8 weken duur bij adequate doses voordat een middel als ineffectief wordt beschouwd 1
• Onderhoudstherapie moet minimaal 12-24 maanden duren na stabilisatie van de acute episode 1, 6
• Meer dan 90% van de adolescenten die non-compliant waren met lithiumbehandeling kreeg een terugval, vergeleken met 37,5% van degenen die compliant waren 1, 6

Laboratoriummonitoring

Baseline Onderzoek

Voor lithium:

• Volledig bloedbeeld, schildklierfunctie, urineonderzoek, ureum, creatinine, serum calcium, en zwangerschapstest bij vrouwen 1

Voor valproaat:

• Leverfunctietests, volledig bloedbeeld, en zwangerschapstest 1

Doorlopende Monitoring

• Lithium: spiegels, nier- en schildklierfunctie, urineonderzoek elke 3-6 maanden 1, 6
• Valproaat: serumspiegels, hepatische functie, hematologische indices elke 3-6 maanden 1, 6
• Atypische antipsychotica: BMI maandelijks gedurende 3 maanden dan per kwartaal; bloeddruk, nuchtere glucose, lipiden na 3 maanden dan jaarlijks 1

Belangrijke Valkuilen

• Voortijdige stopzetting van onderhoudstherapie leidt tot terugvalpercentages van meer dan 90% bij non-compliante patiënten 1, 6
• Onvoldoende duur van medicatietrials voordat wordt geconcludeerd dat een middel ineffectief is 6
• Negeren van de verslavingsstoornis als comorbiditeit die de behandelrespons significant beïnvloedt 1, 3
• Inadequate monitoring van metabole bijwerkingen, vooral bij atypische antipsychotica 1

Psychosociale Interventies

• Psycho-educatie moet routinematig worden aangeboden aan patiënt en familie over de chronische aard van de ziekte, mogelijke terugval, en omgevingstriggers 6, 5
• Cognitieve gedragstherapie en gezinsinterventies moeten worden gestart als getrainde professionals beschikbaar zijn 6
• Multidisciplinaire aanpak is essentieel voor behandeling van zowel bipolaire stoornis als verslavingsstoornis 4

Wanneer Stimulanten Overwogen Kunnen Worden (Toekomstig)

• Alleen na volledige stemmingsstabilisatie gedurende minimaal 12-24 maanden en volledige abstinentie van amfetaminemisbruik 1
• Stimulanten kunnen nuttig zijn voor comorbide ADHD zodra stemmingssymptomen adequaat gecontroleerd zijn op een stemmingsstabilisatorregime 1
• Methylfenidaat heeft de voorkeur boven amfetaminen bij bipolaire patiënten vanwege lager misbruikpotentieel, hoewel recente data geen verhoogd risico op manie laten zien bij methylfenidaat 7
• Overweeg niet-stimulante ADHD-medicatie zoals bupropion of viloxazine als alternatief met lager risico op stemmingsdestabilisatie 1