What is the best course of action for a psychically vulnerable patient with daily amphetamine (amphetamine) misuse and unprotected homosexual contacts who refuses referral and treatment?

Aanpak van een psychisch kwetsbare patiënt met dagelijks amfetaminegebruik en onbeschermde seksuele contacten die doorverwijzing weigert

U moet deze patiënt blijven behandelen binnen uw praktijk terwijl u harm reduction strategieën implementeert, gezondheidsrisico's aanpakt, en motiverende gespreksvoering gebruikt om geleidelijk behandelingsbereidheid op te bouwen, aangezien het afwijzen van zorg de morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk verhoogt. 1

Onmiddellijke prioriteiten binnen de huisartsenpraktijk

Infectieziekten screening en preventie

• Voer onmiddellijk HIV-, hepatitis B-, hepatitis C-, en SOA-screening uit, aangezien onbeschermde homoseksuele contacten en drugsgebruik de patiënt in een hoog-risico categorie plaatsen 1
• Bied pre-expositie profylaxe (PrEP) aan voor HIV-preventie indien de patiënt HIV-negatief is 1
• Maak condooms gemakkelijk beschikbaar tijdens elk consult en bespreek dual-method preventie zonder confrontatie 1
• Test op tuberculose, aangezien drugsgebruikers een verhoogd risico hebben 1

Harm reduction strategieën

• Implementeer harm reduction als primaire strategie wanneer abstinentie wordt geweigerd - dit is een evidence-based benadering die negatieve gezondheidsconsequenties vermindert zonder behandeling te weigeren 1
• Bespreek veiligere gebruikspatronen: vermijd intraveneus gebruik, voorkom overdosering, en herken tekenen van toxiciteit 1
• Monitor cardiovasculaire parameters regelmatig (bloeddruk, hartslag), aangezien dagelijks amfetaminegebruik de systolische bloeddruk met 1.93 mmHg en diastolische bloeddruk met 1.84 mmHg verhoogt 2

Motiverende gespreksvoering: de kern van uw aanpak

Weerstand tegen doorverwijzing managen

• Gebruik het "elicit-provide-elicit" principe: vraag eerst wat de patiënt weet over de risico's, geef vervolgens op maat gemaakte informatie, en vraag hoe deze informatie overkomt 1
• Vermijd de "righting reflex" - het vertellen wat de patiënt moet doen genereert weerstand; help de patiënt in plaats daarvan zijn eigen argumenten voor verandering te ontwikkelen 1
• Erken de ambivalentie: "Wat vindt u prettig aan het amfetaminegebruik?" en "Wat vindt u minder prettig?" 1

Vertrouwensband behouden

• Blijf beschikbaar en niet-oordelend - patiënten met verslavingsproblematiek hebben vaak negatieve ervaringen met gezondheidszorg en klampen zich vast aan providers die hen accepteren 1
• Documenteer: "Patiënt weigert momenteel doorverwijzing; harm reduction en motiverende gespreksvoering worden voortgezet met als doel behandelingsbereidheid te vergroten" 1

Psychosociale kwetsbaarheid aanpakken

Screening voor comorbiditeit

• Screen op depressie, angststoornissen, en suïcidaliteit bij elk consult - psychiatrische comorbiditeit komt zeer frequent voor bij amfetaminegebruik en verhoogt het risico aanzienlijk 1
• Bij matige tot hoge suïcidaliteit: regel onmiddellijke psychiatrische evaluatie, zelfs als de patiënt andere doorverwijzingen weigert 1
• Screen op partnergeweld - meer dan 50% van patiënten met drugsgebruiksstoornissen ervaart partnergeweld 1

Behandeling van comorbide stoornissen

• Behandel primaire psychiatrische stoornissen met standaard therapieën - dit verbetert de behandeling van de verslaving aanzienlijk 1
• Actief drugsgebruik is geen contra-indicatie voor behandeling van psychiatrische stoornissen of infectieziekten 1

Psychosociale interventies binnen uw praktijk

Evidence-based benaderingen

• Contingency management gecombineerd met community reinforcement approach is de meest effectieve psychosociale interventie voor amfetamine-afhankelijkheid, met superieure resultaten op korte en lange termijn 1
• Cognitieve gedragstherapie (CGT) alleen is minder effectief dan de combinatie-aanpak 1
• Verwijs naar zelfhulpgroepen (zoals NA) - deze zijn geschikt voor patiënten in elk stadium van veranderingsbereidheid 1

Praktische implementatie

• Gebruik incentives en enablers om kliniekbezoeken te bevorderen - dit verbetert therapietrouw aanzienlijk 1
• Bespreek "behavioral experiments" om angst en vermijding van specifieke activiteiten aan te pakken 1
• Bereid de patiënt voor op terugval met zelfmanagement strategieën 1

Farmacotherapeutische overwegingen

Geen gevestigde farmacotherapie

• Er bestaat geen overtuigende farmacotherapie voor amfetamine-afhankelijkheid, hoewel er positieve signalen zijn voor agonist-therapieën (dexamfetamine, methylfenidaat), naltrexon, en topiramaat 3
• Antidepressiva (SSRI's, TCA's) zijn over het algemeen niet effectief geweest 3

Behandeling van comorbide aandoeningen

• Behandel comorbide psychiatrische stoornissen met standaard medicatie, maar wees alert op interacties met amfetaminen 1
• Monitor lever-, nier-, en neurologische functie bij polyfarmacie 1

Belangrijke valkuilen vermijden

Wat u NIET moet doen

• Weiger de patiënt niet omdat hij doorverwijzing afwijst - dit verhoogt morbiditeit en mortaliteit drastisch 1
• Confronteer of duw de patiënt niet tot verandering - dit vermindert motivatie 1
• Stel preventieve zorg (SOA-screening, HIV-preventie) niet uit tot de patiënt doorverwijzing accepteert - dit creëert onnodige barrières 1
• Ga er niet van uit dat de patiënt niet kan adheren aan complexe medische regimes - de meeste drugsgebruikers zijn hiertoe in staat 1

Veiligheidsoverwegingen

• Verwijder vuurwapens uit de woonomgeving indien suïcidaliteit aanwezig is 1
• Sluit medicatie (voorgeschreven en vrij verkrijgbaar) op 1
• Maak een veiligheidsplan voor momenten van crisis 1

Longitudinale zorg en follow-up

Regelmatige monitoring

• Plan frequente, korte consulten (elke 2-4 weken) om de therapeutische relatie te behouden 1
• Monitor bij elk consult: drugsgebruik, seksueel risicogedrag, psychiatrische symptomen, cardiovasculaire parameters 1, 2
• Herhaal HIV/SOA-screening volgens CDC-richtlijnen 1

Geleidelijke behandelingsescalatie

• Blijf opties voor doorverwijzing bespreken zonder te pushen - veranderingsbereidheid fluctueert over tijd 1
• Wanneer de patiënt tekenen van veranderingsbereidheid toont, faciliteer dan onmiddellijk toegang tot gespecialiseerde zorg 1
• Overweeg "same-day start" van interventies wanneer de patiënt bereid is 1

Documentatie

• Documenteer grondig: gebruikspatroon, harm reduction interventies, geweigerde doorverwijzingen, en klinische redenering 1
• Noteer bij elk consult de veranderingsbereidheid en eventuele verschuivingen hierin 1

De therapeutische relatie die u nu opbouwt kan levensreddend zijn - patiënten met verslavingsproblematiek hebben vaak meerdere contactmomenten nodig voordat ze behandeling accepteren, en uw niet-oordelende, beschikbare houding vergroot de kans dat de patiënt uiteindelijk wel hulp accepteert. 1