What is the appropriate approach to developing a comprehensive treatment plan for a patient with psychiatric needs?

Uitgebreid Verslag voor een Patiënt in de GGZ Verpleegkundig Specialistische Zorg

Structuur van de Psychiatrische Evaluatie

Een uitgebreid verslag voor een GGZ-patiënt moet beginnen met een grondige psychiatrische evaluatie die de presenterende symptomen, psychiatrische stoornissen (inclusief middelengebruik), andere medische aandoeningen, en risico's op suïcidaal of agressief gedrag identificeert. 1

Essentiële Evaluatiecomponenten

Anamnese van de Huidige Klachten:

• Documenteer de specifieke reden voor presentatie en de tijdlijn van symptomen 1
• Identificeer symptomen die het beste farmacologisch versus psychosociaal behandeld kunnen worden 1
• Beoordeel psychosociale factoren die een adequate medicatieproef kunnen belemmeren of de uitkomstbeoordeling kunnen verstoren 1

Achtergrond en Context:

• Verzamel informatie over de achtergrond, relaties, levensomstandigheden, sterktes en kwetsbaarheden van de patiënt 1
• Voer interviews uit met zowel de patiënt als familie/naasten wanneer mogelijk 1
• Beoordeel eerdere behandelingen (succesvolle en niet-succesvolle) door medische dossiers te reviewen 1

Medische Evaluatie:

• Verkrijg een medische voorgeschiedenis om medische problemen uit te sluiten die de psychiatrische presentatie kunnen verklaren 1
• Documenteer huidige medicatie (voorgeschreven, vrij verkrijgbaar, complementaire/alternatieve behandelingen, illegale middelen) 1
• Identificeer medicatie-allergieën en persoonlijke/familie geschiedenis van medische problemen geassocieerd met verhoogd risico op bijwerkingen 1

Ontwikkeling van het Behandelplan

Het behandelplan moet worden ontwikkeld als een actieve samenwerking tussen de patiënt, verpleegkundig specialist, psychiater/arts, outreach workers, en maatschappelijk werker, waarbij de patiënt centraal staat en het plan is afgestemd op individuele behoeften en kenmerken. 1

Kernprincipes van Behandelplanning

Geïndividualiseerde Benadering:

• Ontwikkel het plan met de patiënt als actieve deelnemer 1
• Integreer de persoonlijke en socioculturele voorkeuren en waarden van de patiënt om de therapeutische alliance, therapietrouw en behandelresultaten te verbeteren 1
• Vertaal materialen naar de primaire taal van de patiënt wanneer nodig 1

Casemanagement Structuur:

• Wijs een specifieke casemanager toe met individuele verantwoordelijkheid voor het waarborgen dat de patiënt de behandeling voltooit 1
• Baseer het behandelplan op het principe van het gebruik van de minst restrictieve maatregelen die waarschijnlijk succesvol zijn 1
• Review het behandelplan periodiek en herzien indien nodig 1

Multidisciplinaire Samenwerking:

• Zorg voor effectieve teambehandeling die de speciale sterktes van teamleden uit elke GGZ-discipline gebruikt 2
• Faciliteer grondige diagnostische review en ontwikkeling van een uitgebreid behandelplan 2
• Coördineer psychiatrische behandeling met andere clinici die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt 1

Behandelinterventies

Psychosociale Interventies

Primaire Psychologische Behandelingen:

• Overweeg interpersoonlijke therapie, cognitieve gedragstherapie (inclusief gedragsactivatie), en probleemoplossende behandeling voor depressieve episodes/stoornissen 1
• Implementeer psychologische behandeling gebaseerd op CGT-principes voor patiënten met herhaalde medisch onverklaarde somatische klachten die in aanzienlijke nood verkeren 1
• Bied gestructureerde psycho-educatie over symptomatologie, etiologische factoren, prognose en behandelverwachtingen 3

Ondersteunende Interventies:

• Overweeg ontspanningstraining en advies over fysieke activiteit als aanvullende behandeling bij matige tot ernstige depressie 1
• Implementeer sociale vaardigheidstraining gericht op conflictoplossing, communicatiestrategieën en beroepsvaardigheden 3
• Bied uitgebreide ondersteuningsdiensten zoals casemanagement, crisisinterventie en thuiszorg 3

Familie-interventies:

• Combineer familie-interventieprogramma's met medicatie om terugvalpercentages significant te verminderen 3
• Balanceer de vertrouwelijkheidsbehoeften van zowel de patiënt als familie tegen de noodzaak voor een gemeenschappelijke informatiebasis voor behandelbeslissingen 1

Farmacologische Behandeling

Medicatie-initiatie:

• Geef het initiële antipsychoticum of antidepressivum in therapeutische dosis gedurende ten minste 4 weken om de werkzaamheid adequaat te beoordelen 3
• Overweeg tricyclische antidepressiva of fluoxetine voor volwassenen met matige tot ernstige depressieve episode 1
• Gebruik geen antidepressiva voor de initiële behandeling van volwassenen met milde depressieve episode 1

Behandelduur:

• Stop antidepressieve behandeling niet voor 9-12 maanden na herstel 1, 4
• Erken dat behandeling met MAOI's vaak langdurig moet zijn 5
• Beoordeel patiënten periodiek om de noodzaak voor onderhoudsbehandeling te bepalen 4

Medicatie-monitoring:

• Voer systematische psychiatrische beoordeling en longitudinale symptoommonitoring uit 6
• Monitor voor en behandel veelvoorkomende bijwerkingen, inclusief extrapiramidale symptomen, metabole effecten en sedatie 3
• Overweeg metformine voor metabole bijwerkingen, met name bij clozapine of olanzapine 3

Specifieke Overwegingen voor MAOI's

Cruciale Veiligheidsmaatregelen:

• Wacht ten minste 14 dagen tussen het stoppen van een MAOI en het starten van sertraline of andere antidepressiva 4
• Vermijd gelijktijdig gebruik van MAOI's met SSRI's, SNRI's, TCA's, opioïden, stimulantia en bepaalde hoest/verkoudheidsmedijnen vanwege het risico op serotoninesyndroom 5
• Waarschuw patiënten expliciet om alle vrij verkrijgbare verkoudheids- en allergiemedicijnen met sympathicomimetica, energiedrankjes, gewichtsverliesproducten en illegale drugs te vermijden 5

Therapietrouw en Monitoring

Strategieën voor Therapietrouw:

• Gebruik direct observed therapy (DOT) als de voorkeursstrategie voor het waarborgen van therapietrouw 1
• Bied patiënteneducatie over het probleem van het kind, behandelopties en het behandel- en monitoringplan 1
• Overweeg langwerkende injecteerbare antipsychotica voor patiënten met een geschiedenis van slechte therapietrouw 3
• Handhaaf consistente, stabiele therapeutische relaties om terugval en non-compliance te monitoren 3

Barrières Identificeren en Aanpakken:

• Identificeer culturele en taalbarrières, levensstijlverschillen, dakloosheid, middelenmisbruik en andere omstandigheden die concurreren met het nemen van behandeling 1
• Bepaer zowel patiëntgerelateerde barrières (conflicterende gezondheidsovertuigingen, alcohol- of drugsafhankelijkheid, psychische aandoeningen) als systeemgerelateerde barrières (gebrek aan vervoer, onhandige kliniekuren, gebrek aan tolken) 1
• Implementeer stapsgewijze meer restrictieve maatregelen voor non-adherente patiënten 1

Veiligheidsplanning en Crisismanagement

Uitgebreide Veiligheidsprotocollen:

• Ontwikkel concrete crisisplannen met de patiënt en familie 1
• Deel het plan met de huisarts, therapeut en componenten van het zorgsysteem van de jongere 1
• Stel protocollen vast voor het beheren van urgente behoeften en noodsituaties met gebruik van lokale middelen 1
• Geef duidelijk aan of de psychiater beschikbaar is voor noodsituaties en verstrek instructies voor contact 1

Risicobeoordeling:

• Monitor regelmatig voor suïcidaliteit en evalueer de fysieke gezondheid regelmatig 3
• Beoordeel comorbide psychiatrische aandoeningen, inclusief middelenmisbruik 3
• Pak negatieve symptomen aan zoals sociale terugtrekking, relatieproblemen, apathie en anhedonie 3

Documentatie en Communicatie

Essentiële Documentatie-elementen:

• Documenteer de locatie van de patiënt en de specialist op het moment van dienstverlening 1
• Handhaaf veilig kopieën van documentatie op zowel de patiënt- als de specialistenlocaties 1
• Stel procedures vast voor het veilig verstrekken van recepten aan patiënten 1

Coördinatie van Zorg:

• Faciliteer communicatie met anderen die betrokken zijn bij de zorg van de jongere (schoolpersoneel, huisartsen, therapeut) 1
• Bepaal de rol binnen het zorgsysteem van de jongere 1
• Zorg voor toegang tot bekwame microbiologische laboratoriumdiensten 1

Veelvoorkomende Valkuilen om te Vermijden

Behandelfouten:

• Vermijd antipsychotische polyfarmacy behalve na een mislukte clozapine-proef 3
• Negeer stemmingssymptomen niet bij het focussen op psychotische symptomen 3
• Vermijd onvoldoende duur van behandelproeven 3
• Behandel patiënten niet geïsoleerd zonder comorbide aandoeningen, omgevingsstressoren en ontwikkelingsbehoeften aan te pakken 3

Psychotherapeutische Fouten:

• Traditionele psychotherapie alleen is ineffectief; gebruik op leren gebaseerde therapieën met cognitief-gedragsstrategieën 3
• Gebruik geen psychologische debriefing voor recente traumatische gebeurtenissen om het risico op posttraumatische stress, angst of depressieve symptomen te verminderen 1

Medicatie-gerelateerde Fouten:

• Vermijd het gebruik van antidepressiva of benzodiazepinen als initiële behandeling voor depressieve symptomen bij afwezigheid van een depressieve episode of stoornis 1, 7
• Overweeg het gebruik van anxiolytica en hypnotica met voorzichtigheid als onderdeel van een uitgebreid behandelplan 7
• Negeer fysieke gezondheidsmonitoring en interventies niet 3