A partir de qué nivel de TFG la creatinina deja de ser útil
La creatinina sérica pierde utilidad como indicador confiable de la función renal cuando la TFG cae por debajo de 60 mL/min/1.73 m², con limitaciones particularmente marcadas cuando la TFG es menor de 30 mL/min/1.73 m². 1
Limitaciones de la creatinina según el nivel de TFG
TFG < 60 mL/min/1.73 m² (Estadio G3a-G5)
- Las ecuaciones basadas en creatinina (MDRD y CKD-EPI) muestran imprecisión significativa por debajo de 60 mL/min/1.73 m², con el MDRD subestimando la TFG en niveles superiores a 60 mL/min/1.73 m² pero funcionando mejor por debajo de este umbral 2
- La creatinina sérica puede permanecer en rangos "normales" incluso cuando existe enfermedad renal crónica estadio 3, especialmente en mujeres y personas mayores de 65 años 3
- En pacientes con creatinina de 100 μmol/L (aproximadamente 1.13 mg/dL), el 46.5% ya tienen TFG 30-60 mL/min/1.73 m² según MDRD, y el 70.2% de pacientes mayores de 65 años tienen estadio 3 o peor 3
TFG < 30 mL/min/1.73 m² (Estadio G4-G5)
- Por debajo de 30 mL/min/1.73 m², la creatinina sérica es particularmente poco confiable y las ecuaciones de estimación muestran sesgo y menor precisión 4, 2
- Para TFG medida < 30 mL/min/1.73 m², el MDRD tiene una diferencia mediana de 8.82 mL/min/1.73 m² comparado con la TFG medida, mientras que CKD-EPI tiene 8.70 mL/min/1.73 m² 4
- Las guías KDOQI recomiendan métodos basados en cistatina C o medición directa de TFG cuando se requiere precisión en este rango, especialmente para ajuste de medicamentos con rango terapéutico estrecho 1
Situaciones específicas donde la creatinina es inadecuada
Extremos de masa muscular
- La creatinina es poco confiable en pacientes con extremos de masa muscular (obesidad, amputados, desnutrición severa, sarcopenia) independientemente del nivel de TFG 1
- En pacientes con enfermedad hepática, las ecuaciones estándar tienen precisión subóptima incluso a niveles bajos de TFG 4
Condiciones no estables
- En estados no estables (diabetes con hiperfiltración, lesión renal aguda, período postoperatorio inmediato), las estimaciones de TFG basadas en creatinina son inexactas 1
- Durante enfermedades intercurrentes graves en pacientes con TFG < 60 mL/min/1.73 m², la creatinina no refleja adecuadamente cambios agudos en la función renal 1
Alternativas cuando la creatinina no es confiable
Cistatina C
- Las guías KDOQI recomiendan ecuaciones basadas en cistatina C cuando se requiere precisión para dosificación de medicamentos o en pacientes con baja masa muscular 1
- La cistatina C proporciona mayor precisión adicional en ciertas poblaciones, aunque su uso no está universalmente disponible 5
Medición directa de TFG
- La medición directa mediante aclaramiento de marcadores exógenos (iotalamato, iohexol, DTPA, EDTA) debe considerarse cuando se requiere máxima precisión, especialmente para TFG < 30 mL/min/1.73 m² 1
- Esto es particularmente importante antes de decisiones críticas como inicio de diálisis, trasplante renal, o dosificación de quimioterapia 1
Implicaciones clínicas prácticas
Para ajuste de medicamentos
- Con TFG < 60 mL/min/1.73 m², todos los medicamentos nefrotóxicos y de excreción renal requieren ajuste de dosis basado en TFG estimada, no en creatinina sérica aislada 1
- Medicamentos con rango terapéutico estrecho (litio, digoxina, inhibidores de calcineurina) requieren monitoreo frecuente de TFG y niveles séricos 1
Para referencia a nefrología
- La referencia a nefrología debe considerarse con TFG < 45 mL/min/1.73 m², especialmente si hay proteinuria o deterioro progresivo, independientemente del valor absoluto de creatinina 1
- Con TFG < 30 mL/min/1.73 m², la consulta nefrológica es mandatoria para planificación de terapia de reemplazo renal 5
Advertencias importantes
- Un aumento de creatinina de hasta 20% puede ocurrir al iniciar o intensificar tratamiento antihipertensivo y no debe interpretarse automáticamente como deterioro renal progresivo 1
- La variabilidad inherente de la creatinina debe reconocerse al interpretar cambios en TFG estimada, particularmente en el rango de 30-60 mL/min/1.73 m² 1