Nódulo Pulmonar: Definición, Etiología, Estudio y Terapia
Definición
Un nódulo pulmonar es una opacidad radiográfica focal, redondeada y bien circunscrita que mide hasta 3 cm de diámetro, completamente rodeada por parénquima pulmonar aireado, sin atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural asociado. 1 Las lesiones mayores de 3 cm se clasifican como masas pulmonares y se presumen carcinoma broncogénico hasta que se demuestre lo contrario. 1, 2
Los nódulos se clasifican según su tamaño y atenuación en:
- Nódulos sólidos pequeños: <8 mm de diámetro 1
- Nódulos sólidos grandes: ≥8 mm de diámetro 1
- Nódulos subsólidos: divididos en nódulos en vidrio esmerilado puro (sin componente sólido) y parcialmente sólidos (componente mixto) 1
Los nódulos <6 mm tienen una probabilidad de malignidad <1%, mientras que los de 6-8 mm tienen 1-2% de probabilidad. 3
Etiología
La mayoría (>95%) de los nódulos pulmonares son benignos, siendo los granulomas y ganglios linfáticos intrapulmonares las causas más frecuentes. 3
Causas Benignas:
- Granulomas infecciosos: tuberculosis (especialmente relevante en Asia donde la prevalencia es alta), histoplasmosis, coccidioidomicosis 1
- Hamartomas: caracterizados por grasa intranodular patognomónica 1
- Ganglios linfáticos intrapulmonares 3
- Malformaciones arteriovenosas: con arteria y vena nutricia típicas 1
Causas Malignas:
- Carcinoma broncogénico primario: adenocarcinoma (especialmente en nódulos subsólidos), carcinoma escamoso 1
- Metástasis: de neoplasias extratorácicas 1, 4
- Lesiones premalignas: hiperplasia adenomatosa atípica, carcinoma in situ 1
Estudio Diagnóstico
Evaluación Inicial
Para todo nódulo indeterminado detectado en radiografía de tórax, se debe revisar primero cualquier imagen previa disponible para evaluar estabilidad. 1 Un nódulo estable por al menos 2 años sugiere benignidad y puede no requerir seguimiento adicional. 1
Realizar TC de tórax con técnica de baja dosis y sin contraste para caracterizar completamente el nódulo. 1, 2
Estratificación de Riesgo
Para nódulos ≥8 mm o ≥300 mm³, utilizar modelos de predicción validados como el modelo de Brock (completo, con espiculación) para evaluar la probabilidad de malignidad. 5
Factores de Riesgo Clínicos:
- Edad avanzada 1, 5
- Historia de tabaquismo y paquetes-año acumulados 1, 5
- Historia de malignidad previa 1, 5
- Hemoptisis 1
Características Radiológicas de Alto Riesgo:
- Tamaño >2 cm 1
- Bordes espiculados o lobulados 1, 5
- Indentación pleural 5
- Localización en lóbulo superior 1, 5
- Tiempo de duplicación 20-400 días (la mayoría <100 días para nódulos sólidos) 1
- Cavitación con paredes irregulares >15 mm 1
- Calcificación puntiforme o excéntrica 1
Características Benignas que NO Requieren Seguimiento:
- Calcificación difusa, central, laminada o en "palomitas de maíz" 1
- Nódulos perifisurales o subpleurales típicos (homogéneos, lisos, sólidos, forma lentiforme o triangular, <10 mm, dentro de 1 cm de fisura o superficie pleural) 5
- Nódulos <5 mm o <80 mm³ 5
Algoritmo de Manejo Según Tamaño y Riesgo
Nódulos Sólidos <6 mm:
- Sin factores de riesgo: No requieren seguimiento 1, 5
- Con factores de riesgo: TC a los 12 meses, sin seguimiento adicional si no hay cambios 1, 5
Nódulos Sólidos 6-8 mm:
- Sin factores de riesgo: TC a los 12 meses, sin seguimiento adicional si no hay cambios 1, 5
- Con factores de riesgo: TC a los 6-12 meses, luego a los 18-24 meses si no hay cambios 1, 5
Nódulos Sólidos >8 mm:
Calcular la probabilidad de malignidad usando el modelo de Brock para determinar el siguiente paso: 5
Probabilidad baja (<10%): Vigilancia con TC a los 3-6 meses, 9-12 meses y 18-24 meses usando técnicas de baja dosis sin contraste 1, 5
Probabilidad intermedia (10-70%): PET-TC para reevaluación del riesgo 1, 5
Probabilidad alta (>70%): Considerar resección quirúrgica o tratamiento no quirúrgico 5
Nódulos Subsólidos:
Los nódulos subsólidos requieren manejo especial debido a su curso indolente y alta asociación con adenocarcinoma: 1
Nódulos parcialmente sólidos ≤8 mm: Vigilancia con TC a los 3,12 y 24 meses, seguido de TC anual por 1-3 años adicionales 5
Nódulos parcialmente sólidos >8 mm: TC de repetición a los 3 meses, seguido de evaluación adicional con PET, biopsia no quirúrgica y/o resección quirúrgica si persiste 5
Nódulos en vidrio esmerilado puro >10 mm persistentes >3 meses: Tienen 10-50% de probabilidad de malignidad pero crecimiento típicamente lento 3
Procedimientos Diagnósticos Invasivos
Biopsia No Quirúrgica:
Indicaciones para biopsia percutánea o broncoscópica: 1, 5
- Cuando la probabilidad clínica y los hallazgos de imagen son discordantes
- Probabilidad de malignidad baja a moderada (~10-60%)
- Se sospecha diagnóstico benigno que requiere tratamiento médico específico
- El paciente desea confirmación histológica antes de cirugía, especialmente si el riesgo quirúrgico es alto
La biopsia percutánea es generalmente apropiada para nódulos ≥8 mm cuando el resultado alterará el manejo. 5 La sensibilidad actual de broncoscopia y biopsia transtorácica es 70-90% para diagnóstico de cáncer de pulmón. 3
Advertencia: Los nódulos en vidrio esmerilado pueden tener menor rendimiento diagnóstico con técnicas broncoscópicas estándar. 5
Diagnóstico Quirúrgico:
Indicaciones para resección quirúrgica diagnóstica: 1
- Probabilidad clínica de malignidad alta (>65%)
- Nódulo intensamente hipermetabólico en PET
- Biopsia no quirúrgica sospechosa de malignidad
- El paciente prefiere procedimiento diagnóstico definitivo
Para nódulos sólidos indeterminados >8 mm que requieren diagnóstico quirúrgico, se recomienda toracoscopia para obtener resección en cuña diagnóstica. 1 Pueden ser necesarias técnicas avanzadas de localización o toracotomía abierta para nódulos pequeños o profundos. 1
Detección de Crecimiento:
Comparar todas las TC seriadas con todos los estudios previos disponibles, especialmente la TC inicial (índice). 1 Cuando esté disponible, las mediciones manuales y/o asistidas por computadora de área, volumen y/o masa pueden facilitar la detección temprana de crecimiento. 1
Un tiempo de duplicación volumétrica (VDT) <400 días indica crecimiento y requiere evaluación adicional con PET-TC, biopsia o resección. 5 VDT 400-600 días justifica vigilancia continua o consideración de biopsia según preferencia del paciente. 5
Terapia
Manejo de Nódulos Benignos Confirmados:
Los nódulos que disminuyen de tamaño pero no desaparecen completamente deben seguirse hasta resolución o falta de crecimiento durante 2 años. 1
Manejo de Nódulos con Evidencia Clara de Crecimiento Maligno:
Para nódulos sólidos indeterminados que muestran evidencia clara de crecimiento maligno en imágenes seriadas, se recomienda biopsia no quirúrgica y/o resección quirúrgica a menos que esté específicamente contraindicado. 1
Resección Quirúrgica:
Para nódulos solitarios o múltiples pero resecables con sospecha de malignidad, la resección completa en cuña con disección de ganglios linfáticos mediante toracotomía lateral es el procedimiento de elección. 4 Para lesiones pequeñas (<3 cm) localizadas en la periferia del pulmón, la resección en cuña videotoracoscópica está indicada. 4
El diagnóstico histológico obtenido por secciones congeladas intraoperatorias determina el abordaje quirúrgico posterior: 4
- Lesión benigna: Completar la cirugía
- Cáncer de pulmón: Proceder a toracotomía con resección anatómica pulmonar y resección de ganglios linfáticos mediastinales
- Enfermedad metastásica: Completar la cirugía y búsqueda adicional de malignidad primaria
Tratamiento sin Confirmación Patológica:
El tratamiento sin confirmación patológica de malignidad puede considerarse cuando: 1
- La probabilidad de malignidad es extremadamente alta
- El paciente no es candidato para biopsia debido a comorbilidades
- La localización del nódulo hace que la biopsia sea técnicamente imposible o de muy alto riesgo
Advertencia Crítica: La biopsia de nódulos de 3 mm es técnicamente desafiante, tiene bajo rendimiento y conlleva riesgos que superan los beneficios potenciales. 5 La intervención quirúrgica para nódulos tan pequeños sin crecimiento u otras características preocupantes sería inapropiada. 5