Dosis de Levotiroxina para Hipotiroidismo
Para adultos menores de 70 años sin enfermedad cardíaca, inicie con la dosis completa de reemplazo de 1.6 mcg/kg/día (aproximadamente 100-150 mcg/día), mientras que para pacientes mayores de 70 años o con enfermedad cardíaca, comience con 25-50 mcg/día y titule gradualmente. 1, 2, 3
Estrategia de Dosificación Inicial
Pacientes Jóvenes Sin Comorbilidades Cardíacas
- Inicie con la dosis completa de reemplazo de 1.6 mcg/kg/día para adultos menores de 70 años sin enfermedad cardíaca o comorbilidades múltiples 1, 2, 3
- La mayoría de los pacientes requieren 100-150 mcg/día, con una dosis mediana de 125 mcg/día 2, 4
- Este enfoque logra el eutiroidismo más rápidamente sin aumentar el riesgo cardíaco 2, 5
- Las dosis superiores a 200 mcg/día rara vez son necesarias 2, 3
Pacientes de Alto Riesgo (Ancianos o con Enfermedad Cardíaca)
- Comience con 25-50 mcg/día para pacientes mayores de 70 años, con enfermedad cardíaca subyacente, o con hipotiroidismo severo de larga data 1, 2, 3
- Titule más lentamente cada 6-8 semanas para evitar descompensación cardíaca 1, 2, 6
- Los pacientes ancianos pueden requerir menos de 1 mcg/kg/día como dosis completa de reemplazo 1, 3
- Los pacientes con enfermedad coronaria tienen mayor riesgo de descompensación cardíaca, angina o arritmias incluso con dosis terapéuticas 1
Protocolo de Titulación de Dosis
Ajustes Incrementales
- Ajuste la levotiroxina en incrementos de 12.5-25 mcg cada 4-6 semanas basándose en los niveles de TSH y T4 libre hasta que el paciente esté eutiroideo 1, 2, 3
- Para pacientes jóvenes sin enfermedad cardíaca, use incrementos de 25 mcg 1, 2
- Para pacientes ancianos o cardíacos, use incrementos más pequeños de 12.5 mcg 1, 2
- Los ajustes mayores aumentan el riesgo de sobretratamiento y deben evitarse 1
Meta Terapéutica
- Titule hasta normalizar la TSH (0.5-4.5 mIU/L) y que el paciente esté clínicamente eutiroideo 1, 2, 6
- El efecto terapéutico máximo de una dosis determinada puede no alcanzarse durante 4-6 semanas 2, 3, 6
- Para hipotiroidismo secundario o terciario, la TSH no es confiable; use T4 libre para titular hasta la mitad superior del rango normal 2, 3, 6
Monitoreo de Laboratorio
Durante la Titulación
- Verifique la TSH cada 6-8 semanas durante la titulación de dosis hasta alcanzar el eutiroidismo 1, 2, 6
- El T4 libre ayuda a interpretar niveles anormales persistentes de TSH durante la terapia, ya que la TSH puede tardar más en normalizarse 1, 2
Después de la Estabilización
- Una vez estable, repita la TSH cada 6-12 meses o si los síntomas cambian 1, 2, 6
- Para pacientes con fibrilación auricular, enfermedad cardíaca o condiciones médicas graves, considere monitoreo más frecuente dentro de 2 semanas del ajuste de dosis 1
Poblaciones Especiales
Pacientes Embarazadas
- Aumente la dosis en 25-50% por encima de los requerimientos previos al embarazo tan pronto como se confirme el embarazo 1, 2
- Mida TSH y T4 libre tan pronto como se confirme el embarazo y, como mínimo, durante cada trimestre 2, 3, 6
- Mantenga la TSH en el rango de referencia específico del trimestre 2, 3
- El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo de preeclampsia, bajo peso al nacer y efectos en el neurodesarrollo 1, 7
Pacientes Pediátricos
Trampas Críticas a Evitar
Insuficiencia Suprarrenal Concurrente
- Nunca inicie levotiroxina antes de descartar insuficiencia suprarrenal en pacientes con sospecha de hipotiroidismo central o hipofisitis, ya que esto puede precipitar una crisis suprarrenal potencialmente mortal 1, 2
- En presencia de insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo, siempre inicie esteroides antes de la hormona tiroidea 1
Riesgos del Sobretratamiento
- Aproximadamente el 25% de los pacientes son sobretratados inadvertidamente con supresión de TSH, aumentando los riesgos de fibrilación auricular, osteoporosis y complicaciones cardíacas 1, 2
- El sobretratamiento ocurre en 14-21% de los pacientes tratados 1
- La TSH suprimida (<0.1 mIU/L) indica sobretratamiento que requiere reducción inmediata de dosis 1, 2
- La supresión prolongada de TSH aumenta el riesgo de fibrilación auricular (especialmente en ancianos), osteoporosis, fracturas y mortalidad cardiovascular 1, 2
Respuesta Inadecuada
- Una respuesta inadecuada a dosis diarias superiores a 300 mcg/día es rara y puede indicar mala adherencia, malabsorción, interacciones medicamentosas o una combinación de estos factores 2, 3, 6
Administración Apropiada
- Administre levotiroxina con el estómago vacío, 30-60 minutos antes del desayuno con un vaso lleno de agua 3, 6, 8
- Administre al menos 4 horas antes o después de medicamentos que interfieren con la absorción 3, 6
- No administre con alimentos que disminuyen la absorción, como fórmulas infantiles a base de soya 3, 6
- La absorción puede verse afectada por medicamentos que aumentan el pH del ácido gástrico 8